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癫痫持续状态说明与治疗--NICU 河北医科大学第二医院 脑内科 周毅 三大尴尬事儿 控制不住的TIA 进展加重的脑卒中 控制不住的癫痫 惊厥性癫痫持续状态监护与治疗（成人）中国专家共识 脑损伤后发作性自主神经功能不稳伴肌张力障碍 非惊厥癫痫持续状态治疗专家共识 惊厥性癫痫持续状态监护与治疗（成人）中国专家共识 由 来 2010 年欧洲神经病学学会联盟的《成人癫痫持续状态治疗指南》（简称欧洲指南） 2012 年美国神经重症学会癫痫持续状态指南编写委员会的《癫痫持续状态的评估与处理指南》（简称美国指南） 2014 年---惊厥性癫痫持续状态监护与治疗（成人）中国专家共识 定 义 2001 年 lLAE 定义SE为：发作时间超过该类型大多数患者的发作持续时间，或反复发作，在发作间期中枢神经系统功能未恢复到正常基线 。持续时间的限定从最早的 30 min，逐渐缩短至每次惊厥发作持续 5 min 以上，或 2 次以上发作，发作间期意识未能完全恢复 定 义 惊厥性癫痫持续状态 (convulsive status epilepticus，CSE)：在所有癫痫持续状态发作类型中 CSE 最急、最重，表现为持续的肢体强直、阵挛或强直 - 阵挛，并伴有意识障碍（包括意识模糊、嗜睡、昏睡、昏迷）。 微小发作持续状态 (subtle status epilepticus，SSE)：是非惊厥性癫痫持续状态(non-convulsive status epilepticus，NCSE) 的一种类型，常发生在 CSE 发作后期，表现为不同程度意识障碍伴（或不伴）微小面肌、眼肌、肢体远端肌肉的节律性抽动，脑电图显示持续性痫性放电活动。 难治性癫痫持续状态 (refractory status epilepticus，RSE)：当足够剂量的一线抗 SE 药物，如苯二氮卓类药物后续另一种抗癫痫药物（anti-epileptic drugs，AEDs）治疗仍无法终止惊厥发作和脑电图痫性放电时，称为 RSE。 超级难治性癫痫持续状态 (super-refractory status epilepticus，super-RSE)：2011 年 Shorvon 在第 3 届伦敦一因斯布鲁克 SE 研讨会上提出：当麻醉药物治疗 SE 超过 24h（包括麻醉剂维持或减量过程），临床惊厥发作或脑电图痫性放电仍无法终止或复发时，定义为 super-RSE。 定 义 苯二氮卓类药物： 发达国家中10% -15% 服用 各种西泮和唑仑。 催眠 抗焦虑---阿普唑仑； 抗躁狂---氯硝西泮； 抗癫痫---地西泮和咪达唑仑 麻醉药物：吸入，非吸入，静脉-丙泊酚 一线抗癫痫药物  AEDs 定 义---共识意见 1．推荐 Lowenstein 的 SE 操作定义，以尽早开始 AEDs 初始治疗（A 级推荐）。 2．推荐 CSE 定义，以强调治疗快速跟进的重要性（A 级推荐）。 3．推荐 SSE 定义，以加强临床观察和脑电图监测，并指导后续药物治疗（A 级推荐）。 4．推荐 RSE 定义，以强化药物治疗和生命支持（A 级推荐）。 5．推荐 super-RSE 定义，以探讨有效治疗方法（A 级推荐）。 终止CSE---共识意见 1．初始治疗首选地西泮 10 mg(2-5 mg/min) 静脉注射后续 4mg/h 静脉泵注，或丙戊酸 15-45 mg/kg（＜6 mg．kg-1．min-1) 静脉推注后续 1-2 mg．kg-1．h-1 静脉泵注，或苯巴比妥 15- 20 mg/kg(50- 100 mg/min) 静脉注射，或咪达唑仑 10 mg 肌肉注射（静脉通路无法建立时；B 级推荐）。 2．首选药物失败，可后续其他 AEDs(D 级推荐)。 3．CSE 终止标准为临床发作终止，脑电图痫性放电消失，患者意识恢复。CSE 终止后，即刻予以同种或同类肌肉注射或口服药物过渡治疗，如苯巴比妥、丙戊酸、左乙拉西坦、氯硝西泮等；注意口服药物的替换需达到稳态血药浓度（5-7 个半衰期），在此期间，静脉药物至少持续 24 h，并根据替换药物的血药浓度监测结果逐渐减量（A 级推荐）。 4．另外，CSE 治疗期间推荐脑电图监测，以指导药物治疗（A 级推荐）。 从SE到RSE 一、避免 SE 初始治疗剂量不足 二、避免 RSE 麻醉药物治疗时间延误 三、强化脑电图监控 四、加强病因治疗 终止RSE---共识意见 一旦初始治疗失败，31%-43% 的患者将进入 RSE，其中 50% 的患者可能成为 super-RSE。此时，紧急处理除了即刻静脉输注麻醉药物外，还须予以必要的生命支持与器官保护，以防惊厥时间过长导致不可逆的脑损伤和重要脏器功能损伤。 终止RSE---共识意见