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PAGE PAGE 6 化学与分子工程学院 A区门禁系统申请表（教师卡） 系所中心： 学术小组： 申请人姓名 授权房间号 工作起止期限 申请人来源 （原工作单位或原居住地） 申请人 身份说明 在职教职工 □ 联系电话或邮箱： 在站博士后 □ 联系电话或邮箱： 访问学者 □ 联系电话或邮箱： 进修教师 □ 联系电话或邮箱： 返聘人员 □ 联系电话或邮箱： （外国人应注明国籍和所属学校） 学术小组 意 见 组长签字： 年 月 日 系所中心 意 见 负责人签字（实验室主任）： 年 月 日 领卡情况 卡号 发卡日期 领卡人签字 本表适用于持有北京大学校园卡的本院各类人员：在职教职工、离退休返聘人员、博士后、学籍在化学学院的进修教师和访问学者。 化学与分子工程学院 A区门禁系统申请表（学生卡） 系所中心： 学术小组： 姓名 身份 学号 授权进入的房间号 使用期限 卡号 领卡人签字 学术小组 意 见 组长签字： 年