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门脉高压症的外科治疗河北医科大学第二附属医院肝胆外科 石运明 王文耀 一、定义: 门静脉压力超过2.45kPa ( 25cm H2O），或者门静脉压力（在门静脉与下腔静脉间的门静脉压力梯度）呈病理性增高超过5 mmHg者即为门脉高压症。 国人门脉正常压力在1.27～2.35 kPa (13～24 cm H2O )之间，平均值为1.76kPa (18 cm H2O)。门脉高压症时，压力大都增至2.9～4.9kPa(30～50 cm H2O)；门脉压不超过2.45kPa（25cm H2O）时，食管胃底曲张静脉很少破裂出血。 当门静脉压力梯度（HVPG = WHVP – FHVP超过12 mm Hg），食管静脉曲张破裂出血的并发症就可以出现，定义为“临床意义的门脉高压”。 临床表现：脾肿大，脾功能亢进，进而发生食管胃底静脉曲张，呕血和黑便以及腹水等门脉高压症状和营养不良、食欲不振、黄疸、易出血等肝功能不良两组症状。 二、解剖示意图 三、生理 （一）门静脉的血流量由腹腔内脏动脉床的收缩和舒张间接调控。 （二）门静脉阻力升高常常是门静脉高压症的始动因素，所以这一疾病通常是按阻力升高的部位来分类的。而继发于全身以及内脏血流高动力学状态的门静脉血流增加常是使门静脉高压症得以维持的主要因素。 四、病理生理 门脉高压症可分为肝内型和肝外型两类。肝内型占95%以上。 肝内型按病理形态的不同又可分为窦前阻塞和窦后阻塞两种。窦前阻塞的常见病因是血吸虫病性肝硬变。 窦后阻塞的常见病因是肝炎后肝硬变。 肝外型门脉高压症：最常见的病因是门静脉血栓形成，门静脉海绵样变性约占儿童门静脉高压症病例总数的50%。 左侧门静脉高压症： 脾静脉血栓形成，通常继发于胰腺炎症或肿瘤，结果导致脾胃区静脉高压而肠系膜上静脉以及门静脉压力仍维持正常。胃壁静脉曲张常较食管静脉曲张更为显著。单纯脾切除术即可。 特发性门脉高压症：无肝硬化，病因不明，好发育中年妇女 （一） 脾大、功能亢进 （二）食道胃底静脉曲张、破裂，发生急性大出血 （三）腹水 （四）肝性脑病 （五）门静脉高压性胃病 20%的门静脉高压症患者并发门静脉高压性胃病，并且占门静脉高压症上消化道出血的5%。 门脉系统的功能分区 门脉系统可能在解剖和/或生理上分为2 区：1. 胃-脾区引流胃、十二指肠、脾、胰静脉血（小内脏循环系）； 2. 门脉-肠系膜区引流小肠的静脉血（大内脏循环系）。 两区的分界线大约相当于食管一大网膜中点连线。 这种大、小区间的静脉压差，是与门静脉压的高低呈负相关；当门静脉压＞3.92kPa ( 40cmH2O ）时，大、小两区间的自然屏障即被破坏。 四、辅助检查 肝功能检查 ①ALT和AST: 反映肝实质细胞的损伤最为简便、敏感，其临床意义是反映病变的活动性； ②γ-谷氨酰转肽酶： 对于判断肝硬变的预后有一定的参考价值； ③血清胆红素： 胆红素的上升说明肝细胞逐步坏死、病变活动、预后不良； ④血浆白蛋白： 血浆白蛋白的值可以反映肝脏合成代谢和贮备功能； ⑤凝血酶原时间(PT)： 是反映肝脏贮备能力的良好指标，如超过正常对照组4～6s时，提示肝功能损害明显，若超过一倍时，则预后极差。 纤维胃镜 内镜下可以直接观察并确定食管及胃地有无静脉曲张，了解其曲张的程度和范围，并且可以观察有无溃疡、糜烂，出血以及门静脉高压症性胃病等，有助于上消化道出血的鉴别诊断。一经发现有食管或胃底静脉曲张，就意味着门静脉高压症的存在。如内镜发现中等静脉曲张伴有红色征者，提示有出血的危险。 将食管胃底静脉曲张分为三度：Ⅰ度：曲张静脉局限于贲门周围，呈蛇状垂直走行，直径3mm；Ⅱ度：曲张静脉达到食管中段，有部分隆起，直径3～6mm；Ⅲ度：曲张静脉已超过气管分叉部位，呈串珠状，食管管腔已有部分狭窄，直径6mm外还应描述曲张静脉有无红色征、红斑等。 B超检查 1．门静脉及其属支扩张，正常人门静脉主干内径一般为0.6～1.0cm,最大可达1.5cm，目前多数采用的标准为门静脉内径＞