肝脏移植手术的昊麻醉胡晓.pptVIP

肝脏移植手术的麻醉 胡晓 北大医院麻醉科 一些肝脏的解剖知识 正常人肝脏占体重的1~3%，1200~1500g。左肝35%/右肝65%。 肝脏的血液供应：肝的总血流量约占心排血量的1/4，正常可达1500ml/min。 、门静脉：肝脏的血液有70~75%来自门静脉。 、肝动脉：肝脏的血液有20~25%来自肝动脉，肝动脉压力大、含氧量高，供给肝脏所需要的40~60%的需氧量。 、肝静脉： 门静脉→小叶间静脉→肝窦→小叶下静脉→肝静脉→下腔静脉 肝动脉→小叶间动脉→肝窦→小叶下静脉→肝静脉→下腔静脉 肝移植手术的发展史 1955年Welch首次实行狗的异位肝移植试验。 1963年3月1日Starzl首先为一先天性胆道闭锁症实施原位肝移植手术，但患儿在术中死亡。 1967年Starzl为一肝癌病人实施的肝移植手术后，病人存活首次超过1年，达400天。 1963年起开始移植术后的硫唑嘌呤、强的松的二联免疫抑制治疗， 1966年又加入抗淋巴球蛋白的三联治疗，提高了肝移植手术存活的病例数目。 取肝 常温下肝缺血时间超过20分钟即丧失活性，实际上肝的热缺血时间不应超过5分钟。要延长缺血肝的存活时间，必需将热缺血变为冷缺血。 低温5~10℃时如使用常规细胞内型液灌洗可保持肝活力8~10小时。 UW冷冻保存液：Belzer新创制的保存灌洗液可保持肝活力达24~30小时，甚至更长。 UW冷冻保存液 成分 每升含量 乳糖钾盐 100mmol KH3PO4 25mmol MgSO4 5mmol 棉糖 30mmol 腺苷 5mmol 谷光苷肽 3mmol 胰岛素 100u 青霉素 40u 地塞米松 8mg 别嘌呤醇 1mM 羟乙基淀粉 50g 肝移植手术的分类 原位肝移植： ⑴分离：胆总管、门静脉、肝动脉以及肝上和肝下下腔静脉的充分游离、钳夹和切断。 ⑵吻合：肝上和肝下下腔静脉、门静脉、肝动脉吻合以及胆管重建。如手术结束时可见清亮色黄色胆汁流出，表明植入肝功能良好。 背驮式原位肝移植： 即受体全肝切除时保留其下腔静脉，因此在无肝期中使下肢静脉血流可以回流至心脏。 这种术式的供体肝的肝下下腔静脉远端自行缝闭，只用肝上下腔静脉袖片与受体肝上下腔静脉作吻合，看起来受体肝背驮着一个新肝，故称背驮式肝移植。其它血管和胆道重建与传统原位肝移植一样。 减体积性肝移植： 即移植尸体肝 某一段给儿童，其带血管吻合术式与原位肝移植相同。 活体肝部分肝移植： 亲属供给部分肝脏给患者。一般所提供的肝脏重量不低于受体标准肝脏的40%，而供体留下的肝脏不低于供体标准肝脏的30%。 成人原位肝脏移植（orthotopic liver transplantation, OLTX） 主要适应症： 酒精性肝硬化， 非甲、非乙型肝炎和丙型肝炎引起的肝硬化， 原发性胆汁性肝硬化 隐源性肝硬化 原发性硬化性胆管炎。 原发性肝癌，肿瘤体积小于5cm（3cm），无转移。 禁忌症： 获得性免疫缺陷综合征（AIDS）、 严重脓毒症、 恶性肿瘤转移、 未治疗的酒精中毒、 严重肺动脉高压和严重心脏病。 术后死亡的主要原因是感染，其次是心血管合并症、出血、恶性肿瘤、原发性移植肝脏无功能、多器官衰竭、疾病复发、手术死亡和排异。 大部分死亡发生于原位肝脏移植术后第1周内，此期间的最主要的死亡原因是心血管疾病（28.2％）、手术死亡（14.6％）、原发性移植肝脏衰竭（13.5％）和出血（13.0％）。 术后第2至4周，半数以上的死亡由于感染合并症引起。 受体病人的术前评价 病人常有恶液质，并伴随肝脏衰竭、多器官功能障碍、肝性脑病和严重代谢紊乱。 CNS CARDIOLOGY RESPIRATORY RENAL METABOLISM HEMATOLOGY 中枢神经系统 肝性脑病可表现为不同的临床症状，轻度意识障碍到深度昏迷伴脑水肿。 肝性脑病可增加颅内压。颅内高压会造成移植手术预后不佳。 脑病早期阶段，应避免使用苯二氮卓类药物。这些药物增加?-氨基丁酸的神经传递，加重昏迷程度。 术前应用甘露醇，皮质激素等降低颅内压。 早期控制呼吸有助于防止脑水肿的加重。 如已经发生严重脑水肿，最好监测颅内压感受器颅内压变化、脑血流及脑氧代谢状况等以便给予最佳的保护性措施。 术中最好继续颅内压和脑血流等监控。 心血管系统 多数肝硬化病人有典型高排低阻状态。外周血管阻力减低，心率增快，心输出量和心指数增加。 表面上类似于运动员的心脏，而不象有严重心肌病。后负荷的降低常掩盖心脏功能障碍，易对受体病人的心脏功能产生错判。 尽管存在循环高动力状态，酒精性肝硬化病人可能尤其缺乏心脏储备功能。 超声心动图检查心室功能。 怀疑有心室