疑难病例讨论之腰椎间盘突出症.docVIP

第 PAGE 2 页 疑难病例讨论记录 科室：针推科 床号：加20 住院号时间： 2014 年 12 月 28 日 地点：针推科医师办公室 参加人员： XX副主任医师、XX主治医师、XX住院医师、XX住院医师、XX住院医师、XX住院医师及全体实习医师 病例报告人： XX住院医师 主持人： XX副主任医师 讨论内容：关于“XXX”的病情初步诊断及治疗方案。 XX住院医师汇报病史：患者赵庆涛，男，29岁，主因：腰骶部疼痛伴左下肢放射痛1月，加重3天，由门诊以腰椎间盘突出症收住入院。病史：患者1月前不慎扭伤腰部后出现腰骶部疼痛伴左下肢放射痛，痛如针刺，日轻夜重，腰部板硬，俯仰转侧困难，痛处拒按等症状。查体：腰部活动受限，活动度（前屈65°，后伸15°，左右侧弯10°，左右旋转20°），双侧腰肌紧张，L3-L5棘间棘旁压痛，腰椎椎体无明显叩击痛，左下肢直腿抬高试验及加强试验：（±），屈颈试验阳性（±）。仰卧挺腹试验及加强试验：（+），跟臀试验、屈膝屈髋、双4字试验、骨盆分离和挤压试验（-）。疼痛视觉模拟评分法（VAS）：为7分。舌质紫暗，脉弦紧。辅查：腰椎CT:L5-S1椎间盘右后缘凸出，硬膜囊、神经根受压。目前初步诊断：中医：腰痛（血瘀证）。西医：腰椎间盘突出症（急性期）。经予脊柱九宫穴电针疗法、推拿治疗、牵引、火罐对等症治疗后，患者已无明显腰骶部疼痛、痛如针刺、日轻夜重、腰部板硬、俯仰转侧困难、痛处拒按等症，但左侧臀部及左下肢放射痛仍较为明显，坐位时疼痛加重，坐15分钟左右，即出现左侧臀部疼痛伴左下肢放射痛症状。专科查体：腰椎居中，腰部活动尚可，活动度（前屈80°，后伸30°，左右侧弯30°，左右旋转30°），双侧腰肌软，L3-L5棘间棘旁无明显压痛，腰椎椎体无明显叩击痛，左侧臀部可触及条索状物，臀中肌内有明显压痛点，双下肢直腿抬高试验及加强试验：（-），屈颈试验阳性（-）。仰卧挺腹试验及加强试验：（-），跟臀试验、屈膝屈髋、双4字试验、骨盆分离和挤压试验（-）。双侧下肢肌力正常，双下肢不肿。疼痛视觉模拟评分法（VAS）：为4分。 XX住院医师：祖国医学关于腰痛病的论述，散见于“痹证”、“痿证”、“腰强”、“腰筋急”和“腰骶痛”等。祖国医学认为，腰痛的形成是由于素体虚弱，正气不足，肝肾亏虚，筋骨衰退加之慢性积累性劳损，以致腠理空疏、卫外不固，风寒湿邪侵入，痹阻经络，气滞血淤，筋骨失于濡养，不通则痛所致。腰痛病，西医学称为腰椎间盘突出症，是由于腰椎间盘的退变和损伤，导致脊柱内外力学平衡失调，使椎间盘的髓核自破裂口突出，压迫腰脊神经根而引起腰腿痛的一种病症。好发年龄为35～55岁，是一种症状复杂多变的常见病多发病。 XX住院医师：中医证候诊断中分为以下几型：1.血瘀型：常见于急性期，腰腿痛如针刺，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬，俯仰转侧困难，痛处拒按。舌质紫暗，或有瘀斑，脉弦紧或涩。2.寒湿型：腰腿冷痛重着，转侧不利，静卧痛不减，受寒及阴雨疼痛加重，肢体发凉。舌质淡，苔白或腻，脉沉紧或濡缓。3.湿热型：腰部疼痛，腿软无力，痛处有热感，遇热或雨天痛增，活动后痛减，恶热口渴，小便短赤。苔黄腻，脉濡数或弦数。4.肝肾亏虚型：腰部酸痛，腿膝乏力，劳累更甚，卧则痛减。偏阳虚者面色晄白，手足不温，少气懒言，腰腿发凉，或有阳萎、早泄，妇女带下清稀；舌质淡，脉沉迟。偏于阴虚者咽干口渴，面色潮红，倦怠乏力，心烦失眠，多梦，或有遗精，妇女带下色黄味臭；舌红少苔，脉弦细数。结合患者症状、体征当考虑为血瘀型。 XX住院医师：患者以腰部疼痛为主症，故当属祖国医学腰痛病范畴。患者因用力不慎，致腰部经脉气血运行不畅，经气阻滞，血留成瘀，不通则痛，而致腰部疼痛，痛处拒按；瘀阻部位固定，则痛处固定。血为阴，入夜阴盛，愈致瘀凝气滞，故夜间疼痛加重，结合舌脉，舌暗红，苔薄，脉弦涩，四诊合参为血瘀型之象，故辨证为血瘀型，病位在腰，病性为实。结合患者现有症状及体征应考虑患者为腰椎间盘突出症已治愈，现症应为臀中肌综合征。 XX住院医师：臀中肌综合征诊断依靠局限于臀中肌内的压痛点或激痛点，无神经根性刺激症状，无真正的放射痛，直腿抬高试验局限于臀部痛，小腿的神经系检查阴性。本症应与腰椎间盘突出症、梨状肌综合征区别。前者已在诊断中提及；梨状肌综合征的压痛点较低，梨状肌牵拉试验阳性。至于臀上皮神经卡压综合征，两者不易区别，有人认为是一个病征。但严格说来应是两种俱存。臀上皮神经的末梢常自臀中肌表面的臀筋膜穿出至皮下脂肪中，穿出点易受卡压，虽产生相似的疼痛，但后者较浅在。 XX住院医师：臀中肌综合征为发生于臀中肌的肌