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进修科室 填表日期 北京大学第一医院进修人员申请表 进 修 专 业 进 修 期 限 （月） 姓　 　名 所在科室床位数 选 送 单 位 （省 市 地区） 地　 　址 选送单位医院级别 (进修表空格全部填写清楚，内容必须真实，作为我院录取基本条件) 姓 名 性 别 年龄 报到交纸质版时此处必须贴有照片！否则表无效 此处必须贴照片 此处必须贴照片 此处必须贴照片 民 族 最后学历 以证书为准 职称 参加工作时间 籍 贯 本人手机 职 务 健康情况 怀孕别来 电子邮箱（特别重要，务必填写） 主 要 学 历 起止年月 学习经历（按时间顺序从大学开始） 所学专业 学制 主 要 经 历 起止时间 工　作　单　位 科　室 时间 请认真填写 执业类别 例如：临床 执业范围 例如：儿科专业 执业医师资格证书编码 27位数字例如 201141110410802198010161529 执业医师执业证书编码 绿色的那个本 15位数字例如 110410000064551 备注 选送单位须对所填写内容保证其真实性 进 修 目 的 本 人 专 业 及 外 语 水 平 工 作 单 位 推 荐 意 见 备注：选送单位推荐须知，因国家医疗处理条例的颁布执行，我院规定进修人员在我院学习期间如发生任何医疗事故，将由选送单位负全部责任。推荐表示同意此条款，有异议请不要推荐！ 盖 章 领 导 审 批 意 见 备注：选送单位领导签字须知，因国家医疗处理条例的颁布执行，我院规定进修人员在我院学习期间如发生任何医疗事故，将由选送单位负全部责任。签字表示同意此条款，有异议请不要签字！ 接 受 单 位 意 见 　　　　　　　　　　　　　　　 主任签字： 　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日 备 注