中枢神经系单统感染症.pptVIP

中枢神经系统感染症infections of the Cerebral Nervous System 段广军 中枢神经系统感染症 中枢神经系统包括：脑和脊髓，中枢神经系统是我们生命与意识的主宰，一旦发生感染必然非常严重，各种病原体，如细菌、病毒、寄生虫、立克次体、螺旋体等侵犯脑脊髓的实质、被膜及血管等，引起多种病变，称之为中枢神经系统感染。 中枢神经系统感染症 据受损害的部位可分为两大类：A：在脑/和脊髓，称为脑炎、脊髓炎、脑脊髓炎；B：位于软脑膜（包括软膜及蛛网膜），名为脑膜炎或软脑膜炎，或脑脊膜炎。中枢神经系统的感染除了由病毒感染引起的预后较佳外，其它如细菌、结核菌、霉菌等引起的感染，都是危及生命的疾病。因此，当面对一疑似中枢神经系统感染者，必需分秒必争，将所有的检查项目都在1小时内完成，并依据可能的诊断开始治疗。这里主介绍常见的CNS感染：病毒性脑（膜）炎，细菌性脑膜炎，结核性脑膜炎、霉菌性脑膜炎。 A 急性病毒性脑炎： 病毒性脑炎以前多称之为“散发性脑炎”，现已取消了此诊断，而代之以“**病毒性脑炎”。 而现在即使在设备最好，经验最丰富的实验室，也只能分离出10%~40%的病毒。因而许多人现仍习惯于称“病毒性脑炎”。 A-1 致病菌种 1、肠病毒：最常见，约占70%以上，肠病毒造成的脑膜炎，以夏秋季多，但整年都有病例。 2、腮腺炎病毒：约占20%，主发生冬季和春天，其它季节有零星报道，由于腮腺炎疫苗的普及，现腮腺炎脑膜炎的病人已较少见。 3、疱疹病毒：单纯疱疹病毒2型和带状疱疹病毒，病人若有口部或阴部有单纯疱疹时，有患疱疹病毒脑膜炎的可能。 4、其它如：麻疹、腺病毒、肝炎病毒感染时，少数病人有会有脑膜炎的并发症。 A-2 病理变化 以最常见的肠病毒为例，病毒接触人体后，首先在肠道繁殖，然后转移到附近淋巴结，产生所谓的病毒血症期，然后通过血脑屏障侵犯中枢神经系统，在中枢神经系统的症状出现时，血内已找不到病毒，由于病毒性脑膜炎并非致死性疾病，因而其病理变化较不清楚。 A-??? 3临床症状 急性或亚急性起病，最常见的临床症状是头痛和发烧，偶有意识程度的改变，但大部分是程度轻微的嗜睡、倦怠等症状，少有昏迷的现象； 但要强调的是单纯疱疹性脑炎，意识及精神障碍明显，如：幻觉、怪异形为，语言不连贯，并随着意识障碍的加深，出现昏迷 临床症状 头痛是最早发生的症状，多局限于额部。 病人常有头晕、咽痛、肌痛等上呼吸道感染的症状及腹痛、恶心、呕吐等胃肠道症状； 颈强直、Bruzinski sign 或 Kernig sign 不明显；但单疱性脑炎的脑膜刺激症和颅内高压症状明显，且颅神经损伤症状可出现。 A-4 实验室检查? 腰椎穿刺 (Lumbar puncture)是诊断中枢神经系统感染症最重要的检查之一。当中枢神经系统发生如脑脓疡等有明显外形变化 (morphologic change) 的感染症时，计算机断层扫描(CT scan) 及核磁共振扫描(MRI) 等非侵入性的影像检查 (Image study)，对诊断有很大的帮助。 脑脊髓液检查 外观 正常应为无色水样透明，除穿刺外伤引起的血性脑脊液外，任何颜色或透明度的改变均为病理性，但新生儿脑脊液为黄色是生理的。清澈透亮或仅现毛玻璃微浊的脑脊液应静置24hr，观察有无薄膜形成。白色混浊可见于化脓性脑膜炎，绿色混浊可见于肺炎双球菌性脑膜炎；脑脊液放置数小时后出现蛛网状薄膜（纤维蛋白素渗出所致），可见于结核性脑膜炎和Guillain-Barré综合征等。 脑脊髓液检查 脑脊髓液检查中光是靠涂片检查、白血球总数及分类、糖量及蛋白质四项便足以做鉴别诊断。标准的细菌涂片检查是使用革兰氏染色，为了增加抹片检查的阳性率，可先将脑脊髓液离心，再取离心沉淀物做涂片检查。涂片除了要做革兰氏染色以外，尚要做耐酸性染色及墨汁染色，以检查是否有结核菌及隐球菌 脑脊髓液检查 细胞数 正常脑脊液的WBC计数含0-5×106/L，主要为单核细胞，如果WBC含有8-12×109/L则为可疑异常，正常脑脊液中绝不应该有RBC。如脑脊液混入血液，可按下列公式计算纠正的WBC数： CSF的真正WBC数=CSF WBC数-CSF RBC数÷700 WBC明显增加且以多核细胞为主，见于急性化脓性脑膜炎；轻度或中度增加而以单核细胞为主见于梅毒或脑炎；大量淋巴细胞或单核细胞增加为主多为亚急性或慢性感染；脑的寄生虫感染时可见较多的嗜酸性粒细胞。 脑脊髓液检查 细菌性脑膜炎时脑脊髓液中的白血球总数约在200至20,000(每mm) 之间，大部份的病人约在1,000到1,500之间。若白血球总数超过100,000 时，则要怀疑是因脑脓疡破溃入蜘蛛膜下引起的。