湖北省三级综合医院评审标准Word版.docVIP

湖北省三级综合医院评审标准 （2011版） 评审说明 为进一步深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革试点工作，根据《医疗机构管理条例》、《湖北省医疗机构管理实施办法》、卫生部《三级综合医院评审标准（2011年版〕》和《湖北省医院等级评审管理办法》等，结合我省实际，制定《湖北省三级综合医院评审标准(2011版)》。 一、评审标准框架 本标准共有三类指标。 第一类指标为否决指标，共10项，其中任意1项不合格即实行单项否决，2年内不得参加评审。第1项不受时间限制，2-10项评审时间为接受申评医院提交申请书前2年(24个月)。 第二类指标为准入指标，共20项，20项指标中有3项不符合要求，即为”不合格”，准入指标”不合格” 的延缓1年参加评审。 第三类指标为评分指标，即分等标准，共计1000分，分七个部分，其中，坚持医院公益性75分，医院服务80分、患者安全目标45分、医疗质量管理与持续改进480分、医院管理90分、医院运行监测30分、技术水平200分。三类指标不实行倒扣分，某一项目分数扣完为止。 二、评审原则 (一）一类、二类指标全部合格后方可参加三级医院的等次评审。 (二）三类指标评审总分≥900，且医疗质量管理与持续改进、技术水平得分率分别≥90%，教学科研水平得分率≥80%，定为甲等；评审总分≥800分，其中医疗质量管理与持续改进、技术水平得分率分别≥85%，教学科研水平得分率≥50%，定为乙等；评审总分≥700分，其中医疗质量管理与持续改进、技术水平得分率分别≥80%以上，定为合格。没有达到合格标准的，原则上1年内不再予以评审。 三、注意事项 (一）对评分指标评分时，扣完为止，不倒扣分； (二）床位数未注明为核定床位数的，均指实际开放床位数； (三）涉及按床位比例配置的人员：不足1人的，按1人计算； (四）卫技人员学位：含延聘人员； (五）相关资料的提交时限以评审标准中具体要求为准； (六）科研立项、科研成果、技术水平查评审前三年的资料； (七）二级医院或未明确级别的医院申报三级医院，技术水只评审前一年的数据； (八）技术水平考核标准中，共有31个备选专科，由医院自行推荐15个专科进行考核。其中，8个专科作为重点考核专科进行考核，7个专科作为一般考核专科。重点考核专科必须包括内、外、妇科，其中内科至少考核心血管、呼吸、消化3个专科中的2个，外科必须考核普外、骨科。放射治疗、核医学、病理、超声等4个专业只能推荐1个参与考核； (九） 本标准在实施中可根据实际情况修订完善。 一类指标（否决指标） 编号 内容 检査方法 1 核定编制总床位少于800张 查阅卫生行政部门批准文件 2 发生年度综合目标考核否决指标的情况 查年度综合目标考核记录和卫生行政部门记录 3 发生特大、重大医疗质量安全事件或一级医疗事故，医院负完全责任1起以上或主要责任3起以上或次要责任5起以上 查省、市（州）两级医学会医疗事故鉴定机构的鉴定结论， 多次鉴定的，以最终或上级鉴定结论为准 4 违反有关法律法规，医疗机构诊疗活动超出登记的诊疗科目范围，任用不具备独立执业资格的人员执业 查阅医院、卫生行政部门和相关部门提供的资料 5 非法采、供血、违规自行加工（过滤、辐照）或分离血液成分 6 进行非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别人工终止妊娠 7 因管理原因直接或间接造成死亡3人或重伤10人以上或经济损失在1000万元以上的重大事件，或其它原因造成重大事件隐瞒不报 查卫生行政部门关于医院重大事件的记录、省级卫生行政部门对医院通报批评文件及行政部门行政处罚记录 8 被省级卫生行政部门通报批评2次以上，或受到行政部门行政处罚的 9 发生1起以上院级领导或2起以上工作人员因违反廉政建设规定受到刑事处罚或行政处理的 10 未完成卫生行政主管部门指令性任务 查阅卫生行政主管部门资料，如对口支援、万名医师支援农村卫生、义诊、抢险救灾及突发公共卫生事件医疗救治等 注：1、核定编制总床位指省级卫生行政部门以正式文件下达的核定床位数。 2、以上2-10 项检查时限为医院提交《湖北省医院等级评审申请书》之日起前2 年内（24 个月）。 二类指标（准入指标) 项目 编号 检査指标 检査方法 准 入 指 标 1 卫生技术人员占全院职工总数不少于75% 查阅医院有关文件、人员花名册和人事档案 2 三级甲等：床位∶卫技人员=1∶1.25 以上 三级乙等：床位∶卫技人员=1∶1.15 以上 查阅评审前季度末人事报表，现场查看 3 病房护士与实际开放床位至少达到0.4:1，其中优质护理服务示范病房护士床位比达到0.5:1 查阅评审前季度末人事报表及相关业务报表，现场查看 4 ICU护士与实际开放床位比≥2.5:1，手术室护士与实际开放手术床位比达到3:1 5 各临床科室的主任具有副主任医师