2016年执行医嘱制度.doc

执行医嘱制度检查标准及评分方法 项目 标准要求 分值 评分方法 制度6分 建立执行医嘱制度、处理医嘱流程和口头医嘱执行流程。 6 缺一项扣2分。 医嘱执行 72分 发现有疑问的医嘱,应及时向医师提出，不得盲目执行或修改。 10 盲目执行扣3分/次，修改医嘱或执行错误的医嘱全扣。 确认医嘱无误后，按照医嘱的内容与时间准确执行。 15 未按时间执行扣3分/次，执行医嘱错误无后果扣10分，酿成严重差错事故全扣。 需要下一班执行的医嘱要交代清楚，并有文字记录。 5 未交代清楚扣3分/次，无文字记录扣2分/次。 除抢救外不得执行口头医嘱。 6 △非抢救情况执行口头医嘱扣3分/次。 执行口头医嘱时，执行者需大声复述，经医师核对无误后方可执行,安瓿留于抢救后再次核对。 6 未复述核实扣3分/次，未留安瓿抢救后再核对扣3分/次。 抢救后后督促医师据实、在6小时内补开书面医嘱。 5 未及时督促补开医嘱扣5分/次。 无医嘱时，护士不得擅自用药；紧急情况时，护士先实施紧急救护，做好记录，及时向医生报告并补开医嘱。 5 ☆无医嘱擅自用药扣5分/次，己行的紧急处理未及时记录与报告者扣2分/次。 因故未能按时执行医嘱时，做好记录； 2 未及时记录扣1分/次。 因故不能执行医嘱时，应及时报告医师处理并记录。 3 未报告扣2分，未记录扣1分/次。 手术、分娩停止术前、产前医嘱，执行术后、产后医嘱。 4 一项不符要求扣2分。 执行医嘱后签执行时间和姓名，观察效果及反应。 5 未签名或时间扣1分/次，患者出现不良反应未及时报告医生并记录扣1分/次。 遵守医嘱谁执行、谁签名、谁负责的规定。 6 代签名扣3分/次。 医嘱 查对 17分 医嘱做到班班查对、每日总查对。 4 缺一次查对扣2分。 参与医嘱总查对不少于3人，护士长至少参加1次/周。 4 一项不合要求扣2分。 单线班处理的医嘱，由下一班负责查对。 4 缺一次查对扣2分。 各种执行卡：输液卡、输氧卡、床头卡、药卡、饮食卡、护理级别卡及各种标识与医嘱相符合。 5 各种卡与医嘱一处不符合扣1分。 评价 5分 执行医嘱的正确率达100%。 5 未达到全扣。 备注：抽查2名护士及3份病历。 护理质量巡查表—执行医嘱制度 科室： 检查者： 检查日期： 年 月 日 总得分： 类别 检查项目 分值 扣分 检查情况记录 结构 6分 建立执行医嘱制度、处理医嘱流程和口头医嘱执行流程。 6 过程 89分 医嘱执行 72分 发现有疑问的医嘱,应及时向医师提出，不得盲目执行或修改。 10 确认医嘱无误后，按照医嘱的内容与时间准确执行。 15 需要下一班执行的医嘱要交代清楚，并有文字记录。 5 △除抢救外不得执行口头医嘱。 6 执行口头医嘱时，执行者需大声复述，经医师核对无误后方可执行,安瓿留于抢救后再次核对。 6 抢救后后督促医师据实、在6小时内补开书面医嘱。 5 ☆无医嘱时，护士不得擅自用药；紧急情况时，护士先实施紧急救护，做好记录，及时向医生报告并补开医嘱。 5 因故未能按时执行医嘱时，做好记录； 2 因故不能执行医嘱时，应及时报告医师处理并记录。 3 医嘱 查对 17分 手术、分娩停止术前、产前医嘱，执行术后、产后医嘱。 4 执行医嘱后签执行时间和姓名，观察效果及反应。 5 遵守医嘱谁执行、谁签名、谁负责的规定。 6 医嘱做到班班查对、每日总查对。 4 参与医嘱总查对不少于3人，护士长至少参加1次/周。 4 单线班处理的医嘱，由下一班负责查对。 4 各种执行卡：输液卡、药卡、输氧卡、床头卡、饮食卡、护理级别卡及各种标识与医嘱相符合。 5 结果 5分 执行医嘱的正确率达100%。 5 合计 100 备注：抽查2名护士及3份病历。