《王伟-病历书写规范及其在临床教学中的作用》-精品课件（设计）.pptVIP

什么是病历书写？ 病历书写有什么作用？ 病历书写与临床教学的关系？ 病历书写基本概念 病历书写基本原则 病历书写的工具 病历书写：蓝黑墨水、碳素墨水。红笔：“取消”医嘱签名，皮试（+） 需复写的病历资料：可用蓝或黑色油水的圆珠笔。 计算机打印病历要符合病历保存的要求。 病历的文种、术语 病历内容表达要求 病历修改 病历签名 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 知情同意 患者本人 患者的监护人 未成年人：父母、祖父母、外祖父母、成年兄姐、其他近亲属 精神病人：配偶、父母、成年子女、其他近亲属 委托代理人 近亲属或关系人 配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女 医疗机构负责人或被授权的负责人 住院病历 入院记录 一般情况 常见问题 一般情况 常见问题 主诉 常见问题 现病史 起病情况与患病的时间：发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状，多个症状的先后顺序等。 主要症状特点：主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 病因与诱因：如外伤、中毒、感染；气候变化、环境变化、情绪、起居饮食失调。 病情的发展与演变：主要症状的变化或新症状的出现。 伴随症状：记