心理健康档案表格.doc

八陡中心学校2010级学生心理健康档案 本 人 情 况 姓名 性别 民族 出生年月 班级 政治面貌 籍贯 家 庭 情 况 姓名 年龄 与本人关系 工作或学习单位 家长的教育方式：民主、宽松、放任、严厉 （用“√”选择） 心 理 健 康 状 况 1、人格完整 6、自我评价正确 综 合 评 价 1、健康状态 2、智力正常 7、人际关系和谐 2、不良状态 3、情绪健康 8、心理行为符合中学生的年龄特征 3、心理障碍 4、意志健全 4、心理疾病 5、适应能力强 心 理 辅 导 记 录 时间 是否参加团体心理辅导 是否参加心理健康讲座 是否参加 与心理健康有关的活动 2010年度 2011年度 2012年度 2013年度 注意:此表填写一定要如实。 八陡中心学校2009级学生心理健康档案 本 人 情 况 姓名 性别 民族 出生年月 班级 政治面貌 籍贯 家 庭 情 况 姓名 年龄 与本人关系 工作或学习单位 家长的教育方式：民主、宽松、放任、严厉 （用“√”选择） 心 理 健 康 状 况 1、人格完整 6、自我评价正确 综 合 评 价 1、健康状态 2、智力正常 7、人际关系和谐 2、不良状态 3、情绪健康 8、心理行为符合中学生的年龄特征 3、心理障碍 4、意志健全 4、心理疾病 5、适应能力强 心 理 辅 导 记 录 时间 是否参加团体心理辅导 是否参加心理健康讲座 是否参加 与心理健康有关的活动 2009年度 2010年度 2011年度 2012年度 注意:此表填写一定要如实。 八陡中心学校2008级学生心理健康档案 本 人 情 况 姓名 性别 民族 出生年月 班级 政治面貌 籍贯 家 庭 情 况 姓名 年龄 与本人关系 工作或学习单位 家长的教育方式：民主、宽松、放任、严厉 （用“√”选择） 心 理 健 康 状 况 1、人格完整 6、自我评价正确 综 合 评 价 1、健康状态 2、智力正常 7、人际关系和谐 2、不良状态 3、情绪健康 8、心理行为符合中学生的年龄特征 3、心理障碍 4、意志健全 4、心理疾病 5、适应能力强 心 理 辅 导 记 录 时间 是否参加团体心理辅导 是否参加心理健康讲座 是否参加 与心理健康有关的活动 2008年度 2009年度 2010年度 2011年度 注意:此表填写一定要如实。 八陡中心学校2007级学生心理健康档案 本 人 情 况 姓名 性别 民族 出生年月 班级 政治面貌 籍贯 家 庭 情 况 姓名 年龄 与本人关系 工作或学习单位 家长的教育方式：民主、宽松、放任、严厉 （用“√”选择） 心 理 健 康 状 况 1、人格完整 6、自我评价正确 综 合 评 价 1、健康状态 2、智力正常 7、人际关系和谐 2、不良状态 3、情绪健康 8、心理行为符合中学生的年龄特征 3、心理障碍 4、意志健全 4、心理疾病 5、适应能力强 心 理 辅 导 记 录 时间 是否参加团体心理辅导 是否参加心理健康讲座 是否参加 与心理健康有关的活动 2007年度 2008年度 2009年度 2010年度 注意:此表填写一定要如实。