免疫性不育教案.pptVIP

免疫性不育 生殖微创外科 张梅 男性免疫性不育 免疫性不育指由于自发性产生针对配偶抗原的抗体，导致精子-卵子相互作用受损而形成的不育。 目前对于男性免疫性不育，WHO《人类精液检查与处理实验室手册》（第5版）给出了明确定义：性及射精功能正常，在至少一份精液标本中，混合抗球蛋白反应（MAR）试验或免疫珠试验（IBT）不少于50%的活动精子表面被抗体包裹。 男性生殖免疫异常及机制 目前发现的人类精液中的抗原有10余种，包括精液抗原和精子抗原。虽然精液中富含抗原，但在正常生理功能条件下，一般不会产生抗精液抗体，特别是抗精子的自身免疫，这对男性生殖生理十分重要。而当生殖系统炎症，生殖管道阻塞，血睾屏障和生殖道粘膜屏障破坏或精浆缺乏免疫抑制物等，就可能导致抗精子抗体（ASAb）的产生，诱导细胞免疫反应，使精子在发生、成熟和生殖道运行过程、受精乃至着床过程都可能受到致敏T细胞攻击。存在于血清或生殖道分泌物中的抗精子抗体，可抑制精子活动，干扰精子运行，阻碍精子穿透，干扰受精或阻断着床及胚胎发育。 抗精子抗体干扰生殖的机制 （—）阻碍精子进入生理受精部位 1.阻碍精子对宫颈粘液的穿透 ASAb可以使精子凝集成团块，阻碍精子活动。精子制动抗体具有细胞毒反应，致精子死亡或影响精子活动。此外，可能对精子代谢和精子收缩蛋白功能也有一定影响。 2.加速精子在女性生殖道转运过程中的清除 ASAb与精子的作用可以活化补体，使精子丧失活动能力。ASAb与补体成分对精子的附着还可能介导生殖道吞噬细胞对精子的吞噬清除。 （二）抑制受精 1.降低精子对透明带和卵细胞膜的穿透 ASAb与相应抗原的结合可以干扰精子与透明带和卵细胞膜间的相互作用。作用于精子头部的ASAb抑制精子与透明带的结合，并抑制非聚合态透明带诱发的顶体反应。 因素 诱发自发性顶体活化顶体丢失 表面附着抗体的精子有明显较高的顶体丢失百分率和较低的完整精子百分率，抗体水平与顶体丢失率明显相关。在生殖道运转过程中，ASAb诱发的顶体活化使精子失去使卵细胞受精的能力。 3.干扰精子的运动特性 抗精子抗体与精子膜表面的结合，还有可能通过免疫复合物的帽化聚集，改变精子膜表面功能性分子的分布状态，干扰精子的代谢及运动特性，阻止精子穿透宫颈粘液，阻止精子在输卵管中的运行。结合在受精卵表面的抗精子抗体有可能影响早期胚胎的代谢与发育。 抗精子抗体产生的原因 造成免疫性不育的原因很多，如生殖道感染、双侧生殖道梗阻、睾丸外伤（扭转）、睾丸活检，隐睾、精索静脉曲张、同性恋肛交等，尤其要询问有无输精管结扎或输精管吻合术病史。凡能引起血睾屏障破坏如手术、附属性腺感染、睾丸受高温影响或损伤等原因都能导致抗精子抗体产生，造成免疫性不育。 免疫学检查 男性自身免疫性不育的诊断主要依靠抗精子抗体的检测。精浆中的抗精子抗体主要是IgG和IgA，检测方法主要有：混合抗球蛋白反应（MAR）试验、免疫珠试验（IBT）、精子-宫颈粘液接触试验（SCMC）. 体液中抗精子抗体的检测方法主要有：血清凝集试验（SAT）、血清制动试验（SIT）、间接免疫珠试验（IIBT）、放射标记的抗球蛋白反应试验等。 免疫性不育的治疗 治疗的根本目的是抑制自身抗体，即抗精子抗体的产生。 （—）病因治疗 1.生殖道感染的治疗 部分前列腺炎、精囊炎、附睾炎的患者可能产生ASAb，感染治愈后，抗体会自然消失，故对男性生殖道炎症应积极治疗。 2.外科治疗 精液囊肿、附睾囊肿、单侧睾丸萎缩、隐睾症、严重睾丸损伤等都应手术治疗，有助于ASAb的消失。 （二）免疫治疗 1.免疫阻断法 坚持每次性交时全程使用避孕套6-12个月，待抗体转阴后于排卵期性生活，可提高妊娠率。 2.免疫抑制剂治疗 免疫性不育最常用的治疗药物是糖皮质激素。治疗方案众多，有短期内用大剂量，有长期用小剂量，也有先大剂量后小剂量的递减疗法。 （1）低剂量持续疗法：口服泼尼松龙5mg，每天3次，连续6个月。 （2）周期疗法：在配偶月经周期的第1~10天，泼尼松每天40mg，每天3次。如ASAb逐渐降低，可加量至每天80mg，持续使用9个月经周期。该方法无严重并发症。 （3）大剂量疗法：口服泼尼松龙40mg，每天3次，连续10天。 （4）大剂量递减疗法：口服泼尼松龙40mg，每天3次，连续10天后减量；泼尼松龙10mg，每天3次，连服10天后再减量；泼尼松龙5mg，每天3次，连服10天。 治疗期间应每个月复查血清、精浆、宫颈粘液的抗体变化，一般3周后抗体逐渐降低。如果未育而抗体滴度下降，重复使用该方法。如抗体滴度无变化，则放弃这种方法。 使用大剂量糖皮质激素治疗，应注意类固醇激素的并发症。