运用PDCA循环降低病区不良事项的发生率.docVIP

专业资料 WORD完美格式 下载可编辑 5.4.3.1-运用PDCA循环降低病区不良事件的发生率 (神经内科) 为进一步增强护理人员安全意识，消除安全隐患，提高服务质量，降低和防患医疗风险，确保医疗安全，现将本年度不良事件原因进行分析，提出持续改进措施，使广大护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性，增强防范意识，确保患者安全，是我科护理质量持续改进，要求全员护理从不良实践中汲取深刻的教训，做到举一反三，避免类似事件的再次发生。具体总结工作如下： 一、总体不良事件发生情况（共24起）： 一季度：跌倒1起、脱管1起 二季度：口服药未按时服用1起、针刺伤1起、跌倒1起、走失1起、脱管2起、医嘱处理错误1起 三季度：跌倒5起、误吸1起、脱管1起、针刺伤3起、用药错误3起、术后并发症1起（穿刺点渗血）、口服药漏服1起 跌倒 用药错误 针刺伤 脱管 走失 其他（口服药未按时服用） 术后并发症（穿刺点渗血） 医嘱处理错误 误吸 口服药漏服 总例数 一季度 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 2 二季度 1 0 1 2 1 1 0 1 0 0 7 三季度 5 3 3 1 0 0 1 0 1 1 15 神经内科2015年1至9月不良事件汇总 月份 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 例数 0 1 1 1 1 4 10 6 0 二、据上表显示7月、8月不良事件总数较前明显增加，原因分析如下： （1）学生刚下临床，对临床护理操作规范不熟。 （2）学生多，带教老师疏于管理，未做到“放手不放眼”。 （3）此阶段病房患者人数较前减少，护士安全意识降低，过于放松，查对及巡视病房力度欠缺。 针对上图显示，用药错误、针刺伤、跌倒和脱管分别占12%、17%、17%和29%，为我科1至9月护理不良事件高发类型，列为重点管理对象，PDCA改进措施如下： 跌倒 P阶段——现状调查 2015年1月至8月，神经内科共发生护理不良事件24起，其中跌倒不良事件共7起，占不良事件的比率为29.17%，因此，将跌倒列为2015年整改的重点部分之一 ，统计分析如下： 跌倒不良事件统计表 相关内容 年龄 神志 活动 时间 地点 跌倒史 视力 常需上厕所 分类 大于等于65岁 小于65岁 清楚 欠清 正常 无耐力 15:00~21:00 00:00~07:00 其他时间段 厕所 病房和走廊 病房外 有 无 正常 不佳 是 不是 人数 3 4 7 0 6 1 1 1 5 2 3 2 0 7 4 3 2 5 经上述统计表可看出神志清楚、活动能力正常、无跌倒史、视力正常、不常需上厕所的患者更易发生跌倒，而往往这类患者又最不易被重视为跌倒高危患者。 主要根因分析： 抽样调查60位住院患者对跌倒预防措施掌握情况进行汇总分析（跌倒风险管理检查记录表： 检查项目 检查病人总数 跌倒未掌握人数 未穿合适的裤子和防滑鞋 60 6 久躺后头晕，改变体位未遵循三部曲 60 8 防护措施不到位 60 10 睡觉没有时使用护栏，离床活动有人照顾 60 1 私人物品未收纳导致过道不通畅 60 1 湿性拖地后走动 60 1 将常用物品放在可触及位置，会使用呼叫器 60 3 相关宣教不到位 60 15 汇总分析后我科预防跌倒健康宣教掌握率为75%，发生跌倒的主要原因分析如下表： 造成跌倒的原因 例数 百分比 累计百分比 第1项：相关宣教不到位 15 33% 33% 第2项：防护措施不到位 10 22% 56% 第3项：久躺后头晕，改变体位未遵循三部曲 8 18% 73% 第4项：未穿合适的裤子和防滑鞋 6 13% 87% 第5项：将常用物品放在可触及位置，会使用呼叫器 3 7% 93% 第6项：湿性拖地后走动 1 2% 96% 第7项：私人物品未收纳导致过道不通畅 1 2% 98% 第8项：睡觉没有时使用护栏，离床活动有人照顾 1 2% 100% 如图病人主要跌倒原因分析： 相关宣教不到位； 防护措施不到位； 久躺后头晕，改变体位未遵循三部曲； 未穿合适的裤子和防滑鞋。 D阶段——拟定措施并实施 加强护士责任心教育，在患者入院之时及住院过程中对患者多次宣教，动态评估患者跌倒风险因素，加强护患沟通，重视对患者及家属的宣教，并告知预防跌倒的目的及重要性，针对不同的接受程度采取通俗易懂的语言反复多次强化，取得患者及家属理解与配合； 要求床头挂预防跌倒警示牌，制作预防跌倒警示牌地标和预防跌倒十知道的宣教手册，将宣教内容上墙共患者观看，促进其掌握，要求所有住院患者入院后均按照跌倒评分表进行评估，评估率须达到100%； 加强科室业务学习与专科培训，提高护士专业能力，做到正确评估、观察病情，及时与医生沟通，密切观察患者用药后反应，对于输液