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2017ESC急性ST段抬高型心肌梗死管理指南 （中文版 ） ——欧洲心脏协会急性ST段抬高心肌梗死管理特别工作组 　　2017年8月2 日 ，欧洲心脏病学会年会发布了最新版本的 《急性心梗/ST段抬高型心肌梗死管理指南》 ，这一指南梳理了急性STEMI 救治的最新循证医学证据 ，对部分理念和概念进行了修订 ，从诊断、再灌注策略选择、药物治疗以及并发症处理等诸多方面原指南做出了 进一步更新。该指南的发布对于我国进一步做好急性STEMI救治工作具有重要的参考价值。 1.简介 　　ST段抬高型心肌梗死 （STEMI ）患者的管理指南更新的标准 ：基于由临床试验得出的证据或专家共识。即使最出色的临床试验 ，其结 果也要公开进行解读 ，具体治疗措施应根据所在的临床环境或资源进行调整。 1.1急性心肌梗死的定 　　急性心肌梗死 （AMI ）的定义为 ：有心肌损伤的证据 （定义为心肌肌钙蛋白水平升高 ，至少一次超过99%参考上限值 ），临床症状与 心肌缺血性相符。考虑到要立即实施一些治疗措施 ，如再灌注治疗 ，有持续胸部不适或提示缺血症状 ，并且ECG至少两个相邻导联ST段抬 高考虑诊断STEMI。 1.2STEMI的流行病学 　　缺血性心脏病是全世界范围内导致猝死的最常见原因 ，且其发病率仍在上升。然而在过去30年内 ，欧洲地区由缺血性心脏病导致死亡 的发生率却在下降。欧洲地区每年因缺血性心脏病死亡的人数为180万人占总死亡人数的20% ，不同国家之间存在差异。 　　虽然STEMI相关的不良事件发生率逐渐下降 ，而NSTEMI相关的不良事件发生率却在逐渐升高。STEMI在年轻人中发病率较老年人 高 ，男性发病率高于女性。 　　近期几项研究指出STEMI后期死亡率下降可能与再灌注治疗、经皮冠状动脉介入治疗 （PCI ）、抗栓治疗以及二级预防有关。尽管如 此 ，其死亡率仍居高 ：ESC注册研究显示不同国家STEMI患者住院期间死亡率为4%-12% ，血管造影注册研究显示STEMI患者第1年死亡率 约为10%。 　　尽管女性发生缺血性心脏病的平均年龄较男性晚7-10年 ，心肌梗死仍是女性致死原因中的首要原因。急性 0岁以下男性发生冠状动脉 综合征 （ACS ）的机率是女性的3-4倍 ，但75岁以上 ，女性则构成了ACS患者群体的大部分。目前 ，关于女性心梗预后是否不良有所争 议 ，一些研究显示女性心肌梗死患者预后不良与女性心梗患者年龄更大、并发症更多相关。还有一些研究显示女性患者接受介入治疗和再 灌注治疗比例较男性患者低。所以 ，指南指出了男性和女性经再灌注治疗和STEMI相关治疗后获益相当 ，男性和女性患者应该接受同样的 管理策略。 2.指南更新要点 图1 2017AMI-STEMI指南更新 3.紧急处理 3.1初始判断 　　STEMI管理 （包括诊断和治疗 ）从首次医疗接触的时间 （FMC ）开始。推荐在区域内制定再灌注策略以使得治疗措施最为有效。 　　首先要明确STEMI的诊断。诊断通常基于心肌缺血症状 （如持续胸痛 ）和体征和检查 （12导联心电图 ）。 　　若怀疑患者存在STEMI必须在FMC时间内尽快行心电图检查从以明确STEMI诊断并进行分诊。当怀疑患者存在心肌缺血且其心电图ST 段抬高时 ，尽快启动再灌注治疗。 　　心电图 （ECG ）变化基于心脏的电活动。ECG的校准基线为10mm/mV ，0.1mV等于纵轴1mm。简单来说 ，ECG的ST段抬高以升高 mm来表示。 　　以下情况ST段抬高 （测量J点 ）提示发生冠状动脉急性闭塞 ：40岁以下男性连续≥2个导联ST段抬高≥2.5mm ，≧40岁男性ST段抬高 ≥2.0mm ，女性V2-V3导联抬高≥1.5mm或其他导联抬高≥1mm。发生下壁心肌梗死的患者推荐记录右胸导联 （V3R和V4R ）观察有无ST 段抬高从而判断是否存在右室梗死。同样 ，V1-V3导联ST段压低提示心肌缺血 ，尤其是终末T波高耸时 （等同于ST段抬高 ），V7-V9导联 持续存在ST段抬高≥0.5mm时提示后壁心肌梗死。不必因为Q波存在改变再灌注治疗策略。 　　推荐急性期时常规检测血浆标志物水平 ，但是不应因此延迟再灌注治疗。不能确定是否存在进展性的急性心肌梗死时 ，可行急诊影像 学检查 ，从而保证患者可以及时开始再灌注治疗。 ECG=心电图 ；LBBB=左束支传导阻滞 ；RBB