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肝硬化 Hepatic cirrhosis 定义 肝硬化是一种常见的由不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。是在肝细胞广泛变性和坏死基础上产生肝脏纤维组织弥漫性增生，并形成再生结节和假小叶，导致正常肝小叶结构和血管解剖的破坏。病变逐渐进展，晚期出现肝功能衰竭、门静脉高压和多种并发症，是严重和不可逆的肝脏疾病。 病因 病毒性肝炎 慢性酒精中毒 胆汁郁积 药物或毒物 肝脏血液循环障碍 遗传和代谢性疾病 免疫紊乱 血吸虫病 隐原性肝硬化 其他可能的病因 发病机制 肝星形细胞（HSC）激活 细胞因子生成增加 细胞外间质(ECM)成分合成增加、降解减少，其成分发生变化、分布改变 肝窦毛细血管化导致弥漫性屏障形成 降低了肝细胞的合成功能和/或影响门静脉血流动力学，加重肝细胞坏死 正常肝小叶结构的破坏 再生结节 形成假小叶 形成肝硬化 病理 肝脏 1.小结节性肝硬化 2.大结节性肝硬化 3.大小结节混合性肝硬化 脾脏 胃肠道 肾脏 内分泌腺 病理生理 门静脉高压症 门静脉阻力增加 门静脉血流量增加 3．门静脉高压的后果 (1) 侧枝循环形成 (2) 腹水形成 (3) 脾肿大 (三) 内分泌变化 (四) 呼吸系统 1. 肝性胸水 2. 肝肺综合征 (五) 泌尿系统 临床表现 根据是否出现黄疸、腹水等临床表现和食道静脉出血、肝性脑病等并发症，可将肝硬化分为代偿期和失代偿期。 代偿期肝硬化 代偿期肝硬化病人无特异性症状。 可有食欲减退、乏力、消化不良、腹泻等非特异性症状。 临床表现同慢性肝炎，鉴别常需依赖肝脏病理 失代偿期肝硬化 症状 (1) 食欲减退：为最常见症状 (2) 乏力：为早期症状之一，常与肝病活动程度一致。 (3) 腹胀：可能由于低钾血症、胃肠胀气、腹水和肝脾肿大所致。 (4) 腹痛 常常为肝区隐痛 (5) 腹泻 较普遍，常与肠壁水肿，吸收不良和肠腔菌群失调有关。 (6) 体重减轻 为多见症状，腹水及浮肿有时会使体重减轻不明显。 (7) 出血倾向 凝血功能障碍 (8) 内分泌系统失调 男性有性功能减退，男性乳房发育，女性常有闭经及不孕。肝硬化病人的糖尿病发病率增加。进展性肝硬化伴严重肝细胞功能衰竭病人常发生低血糖。 (9) 神经精神症状 出现昼夜颠倒、嗜睡、兴奋等症状，应考虑肝性脑病可能。 体征 慢性病容，面色黝黑，面部有毛细血管扩张、口角炎等。 皮肤表现常见蜘蛛痣、肝掌，可出现男性乳房发育，胸、腹壁皮下静脉可显露或曲张，甚至在脐周静脉突起形成水母头状，静脉上可听到静脉杂音。 黄疸常提示病程已达到中期，随着病变进展而加重。 1/3病人常有不规则发热，与病情活动及感染有关。 腹水、肝性胸水、下肢水肿常发生在晚期病人 肝脏在早期肿大，晚期坚硬缩小、肋下常不易触及 35－50％病人有脾脏肿大，常为中度，少数重度 并发症的临床表现 (1)食管胃底静脉破裂出血 (2) 自发性细菌性腹膜炎 (3) 原发性肝癌 (5) 肝肺综合征 (6) 肝性脑病 (7) 门静脉血栓形成 晚期的临床表现总结 ① 门脉高压所致的侧枝循环、脾肿大、脾机能亢进、腹水等； ② 肝功能损害所致的蛋白合成功能降低(包括白蛋白，凝血酶原)、黄疸、内分泌失调及皮肤表现等； 并可出现并发症相关的临床表现。 实验室检查 1. 血常规检查 2. 尿常规 3. 粪常规 4.肝功能试验 (1) 血清胆红素：失代偿期可出现结合胆红素和总胆红素升高 (2) 蛋白质代谢：白蛋白合成减少 (3) 凝血酶原时间：晚期肝硬化及肝细胞损害时明显延长，如用维生素K后不能纠正， (4) 血清酶学检查 ① ALT和AST：肝硬化活动时可升高 ② γ-GT：90％肝硬化病人可升高 ③ AKP(ALP)：70％的肝硬化病人可升高 (5) 反映肝纤维化的血清学指标 ① Ⅲ型前胶原氨基末端肽(PⅢP)：主要反映活动性纤维化 ② Ⅳ型胶原：与肝纤维化的相关性优于其他指标 ③ 透明质酸：肝硬化病人血清透明质酸升高 ④ 层粘连蛋白：与肝纤维化有良好的相关性。 (6) 脂肪代谢：代偿期病人，血中胆固醇正常或偏低，失代偿期总胆固醇特别是胆固醇酯明显降低。 (7) 定量肝功能试验 ① 吲哚菁试验(ICG) ：反映肝细胞储备功能 ② 利多卡因代谢产物生成试验(MEGX)：反映肝细胞代谢功能 5.血清免疫学检查 (1) 甲胎蛋白(AFP)：肝硬化活动时，AFP可升高 (2) 病毒性肝炎标记的测定 (3) 血清抗线粒体抗体、抗平滑肌抗体、抗核抗体 ：前者在PBC病人阳性率95％，后二者阳性提示自身免疫性肝病 影象学检查 1. 超声检查 B超：肝硬化的声像；门脉高压症的声像图改变