脓毒症的早期集束化治疗.ppt

脓毒症的早期集束化治疗The Early Bundle Therapy of Sepsis 淮北矿工总医院ICU 聂保忠 1. 概述 脓毒症是创伤、烧伤、休克、感染等临床急危重患者的严重并发症之一，也是诱发脓毒性休克、多器官功能障碍综合征的重要原因。其来势凶、进展速、病死高，早期均表现为心率增快，体温升高，血压偏低，血象高，呼吸频率加快，尿量减少等，易被临床忽视，延误治疗时机，使病情加重而死亡。我院最多见于：重症感染 (尤其肺部)，严重创伤(重度颅脑损伤和多发伤)，各种外科急症等。 2.关注和重视脓毒症 3. 几个概念 3.5 严重感染：全身性感染合并器官功能障碍；=严重脓毒症。 3.6 感染性休克：全身性感染合并循环功能衰竭；=脓毒症休克。 4. 早期集束化治疗的概念 根据SSC 指南，在脓毒症确诊后立即开始并在短期内(6-24h)迅速完成的一组治疗套餐(sepsis bundle)。 5.早期集束化治疗的意义 5.1 将SSC指南中具有明确降低病死率的几 项核心内容和治疗措施组合在一起，简化了步骤，便于临床实施，体现了金时银天 (golden hour and silver day)的理念； 5.2 规范了脓毒症的治疗行为，降低了死亡率。 6. 实施步骤和方法 分两个阶段 6小时复苏集束化治疗； 24小时管理集束化治疗。 7. 6h复苏集束化治疗 血乳酸测定； 抗生素使用前留取病原学标本； 急诊3h内，ICU1小时内开始广谱的抗生素治疗； EGDT (early goal-directed therapy),2001年由 River 提出，大大降低了脓毒症的病死率。 血乳酸(LAC)↑发生在常规血液动力学改变之前，提示组织已有低灌注和缺氧，LAC↑与APACHE Ⅱ评分密切相关，能反映严重度和预后， LAC＞4mmol/L,病死率80%；现认为乳酸清除率更有意义，（初始乳酸 – 治疗后乳酸）/ 初始乳酸 ×100% ，治疗后乳酸为复苏治疗至少2h后测定结果，若乳酸清除率 < 10% 需继续接受治疗。 SSC指南建议：在抗生素应用前留取合格的血标本送培养，外周血一份，经深静脉置管抽血一份(置管＞48h)，血量≮10ml；其它分泌物或体液培养亦同。但不能因为留取标本延迟抗生素使用时间。 脓毒症确诊后，急诊应在3h内，ICU在1h内使用抗生素，抗生素每延迟1h使用，存活率降低7.6%； 早期经验性选用抗生素，结合患者病史、基础疾病、临床症状体征、可能的感染部位、是社区还是医院获得的感染等，原则：选用强效、广谱抗菌素，联合应用，甚至抗真菌药，以覆盖所有可能的致病菌； 48—72h后评价：培养＋(血培养阴性＞50%)：根据药敏更换敏感窄谱抗生素；有效：继续使用；无效：更换抗生素。 疗程7—10d。 EDGT的实施 为早期集束化治疗的重点和核心； 时间点：1. 补液20～40ml/kg仍有低血压； or 2. LAC≥4mmol/L(不论血压如何) 6h达到液体复苏目标包括： CVP 8～12cmH2O , 机械通气: 12～15cmH2O MAP≥65mmHg 尿量≥0.5ml/kg/h ScvO2≥70% or SvO2≥65% EDGT三个步骤 每30’晶体1000ml or 胶体300～500ml输入，观察CVP, 直至达标； 仍有低血压，应用升压药使MAP≥65mmHg,也可补液同时使用升压药，维持MAP ≥65mmHg，直至CVP达标； 评估ScvO2，了解氧合，如ScvO2＜70%, 输RBC使Hct≥30%，and/or 多巴酚丁胺2～20μg/kg/m，以使携氧能力和CO↑。 关于复苏液体 天然(人工)胶体或晶体液，两者无优劣之分，但晶体所需量＞胶体1～2倍； 动态观察CVP，CVP对液体的反应性比其单一测值更重要； 新一代的低取代级羟乙基淀粉(200/0.5和130/0.3)作为人工胶体，有其独特的优势：不影响凝血功能，扩容作用时间适中，有堵毛细血管漏功能，肾损害轻，过敏反应少，建议使用； 除非为了补充凝血因子，不建议应用或尽量少用血浆进行液体复苏。 关于血管升压药 首选去甲肾上腺素或多巴胺，NE 2～20μg/kg/m，多巴胺5～20μg/kg/m； 对NE和多巴胺反应不良时首选肾上腺素作为最后治疗手段，1～10μg/kg/m，缺点：有损内脏循环和增加乳酸产生； 不建议应用小剂量多巴胺保护肾脏，现有资料不支持此作用； 最好行有创动脉压连续监测。 关于正性肌力药物 正性