附属杭州医院内科统考病例分析题.doc

附属杭州医院内科病例分析题（呼吸、心内、消化、内分泌.肾内） 病例一 患者，女性，25岁， 主诉：因“腰酸5天伴发热3天”入院。 现病史：患者5天前无明显诱因下岀现腰酸乏力，未做进一步治疗，3天前患者 出现发热畏寒，最高体温达40.5°C,伴有全身酸痛，乏力，无尿频、尿 急、尿痛，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻，就诊于本院门诊，查血常规+CRP 白细胞9?4*10S/L,中性粒细胞75. 4%,超敏C-反应蛋白30mg/L；尿常 规：白细胞（镜检）+++,脓球（镜检）++;给予“哌拉西林舒巴坦针”及 “异帕米星针”静滴抗炎治疗2天，患者仍有发热畏寒，全身酸痛，乏 力,今日门诊复查血常规:白细胞9?9*10S/L,中性粒细胞78.3%,超 敏C-反应蛋白116mg/L；尿常规：白细胞（镜检）+++,脓球（镜检）++； 为进一步诊治收治入院。患者自病来神志清，精神软，睡眠、胃纳可， 小便如上所述，大便无殊，体重无明显改变。 既往史：既往体健，家族史、个人史及生育史无殊。 体格检查：T 37.8°C、P 98次/分、BP 107/69mmHg,皮肤、巩膜无黄染，浅表淋 巴结未触及肿大。双侧扁桃体无肿大，咽无充血。双肺呼吸咅清，未闻 及干、湿性罗音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂 音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，双肾区叩击痛阳性, 四肢关节无红肿，双下肢无浮肿。神经系统查体无殊。 （2分）诊断依据？（2分）（4分）（2分）辅助检查：木院门诊：血常规：白细胞9.9*1（T9/L,中性粒细胞78. （2分）诊断依据？（2分） （4分） （2分） 问题：1?患者首先考虑什么诊断? 如何区分上下尿路感染? 3 .入院后需完善什么检查? 参考答案： 考虑诊断急性肾盂肾炎（1分）；依据：患者有发热、腰痛、肾区叩击痫阳性（1 分），尿检提示白细胞、脓球阳性（1分）。 区别上下尿路感染：单纯下尿路感染仅有尿频尿急尿痛等尿路刺激症状，一般有 发热等全身症状和腰痛、肾区叩痛等提示上尿路感染（1分），尿沉渣中找到白 细胞管型或抗体包裹细菌阳性支持上尿路感染（1分）；必要时作膀胱冲洗灭菌 法尿培养，如灭菌前后菌落数相似提示上尿路感染，灭菌后尿菌减少，则支持下 尿路感染（1分）；3天短程抗菌治疗有效者提示下尿路感染，如复发则多为肾 盂肾炎（1分）。 入院后需做洁尿培养、血培养、尿沉渣检查、泌尿系超声（2分）。 病例二 患者，女，70岁，退休职工 主诉：活动后胸痛2年，加重4小吋 现病史：患者2年前反复出现爬楼后胸痛，伴胸闷，无放射痛，休息4?5分钟可 缓解，未重视；4小时前患者夜间睡眠时突发胸痛，伴胸闷、大汗，恶 心，呕吐2次，为胃内容物，休息不缓解，急诊来院。病来神志清，精 神软，睡眠、胃纳可，大小便无殊，体重无明显改变，饮食可。 既往史：高血压病史:L0年，血压最高180/100mmhg,规律治疗，血压控制尚可, 2型糖尿病病史5年，口服药物治疗。 体格检查:T37?1°C, P69次/分，R22次/分,BP 160/90mmHg；神志清，平卧 位，口唇不发纟甘，颈静脉无怒张，双肺未闻及干湿性啰音，心界不大, 心率69次/分，心音低钝，未闻及杂音，腹软，无压痛，肝脾未触及, 双下肢无水肿，神经系统阴性。 辅助检查：心电图:窦性心律，II、III、AVF ST段上抬0. 3mv, T波高尖 心肌酶谱:CK 280U/L, CK-MB 85 U/L, AST 82U/L、LDH 370U/L, TNI: 阳性。 问题： 简述该病人的诊断？ （3分） 该病需和哪些疾病相鉴别？ （4分） 该病人的治疗原则？ （3分） 参考答案： 诊断：①冠状动脉粥样硕化性心脏病 急性下壁心肌梗死Killipl级（2分） ②高血压病3级 极高危（0. 5分）③2型糖尿病（0. 5分） 鉴別诊断（答对4个给4分）：①心绞痛②主动脉夹层③急性肺栓塞④急 性心包炎⑤病毒性心肌炎⑥急腹症⑦气胸 3?治疗原则：挽救濒死的心肌，防止梗死面积再扩大，缩小心肌缺血范围，及时 处理各种并发症，改善预后、防止猝死。（2分）患者发病4小时 内，首先应给予急诊血管再灌注治疗，首选冠脉造影，必要时PCI 术，无条件可静脉溶栓。（1分） 病例三 患者，男性，30岁，职员 主诉：突发头晕、乏力半天 现病史：患者晨起感头晕、乏力，上午上厕所时突然晕倒在地，无胸闷胸痛，无 恶心呕吐，无心悸晕厥，被家人立即送往本院。发病以来神清、精神软, 小便未解，解黑便1次，胃纳无殊。 既往胃病病史、家族史、个人史无殊。 体格检查：T 37. 5°C Pl 18次/分R 24次/分Bp 70/50mmHg,神清，精神差， 面色苍口，皮肤巩膜无黄染，未见肝掌、蜘蛛痣。双肺呼吸音清晰， 心界不大，心率118