科主任工作资料.doc

PAGE 科 主 任 工 作 手 册 科 别： 科主任： 时 间： 科室医生花名册 姓名 性别 族别 出生 年月日 最高 学历 毕业学校及时间（最高学历） 工作时间 职称 职务 备注 年工作计划 月工作计划 病历书写基本规范 序号 （一般资料）检查内容及扣分标准 1 姓名、签全名包括父亲姓名 2 性别 3 年龄（应写实足年龄） 4 婚姻状况 5 民族 6 籍贯（须写明省市及县别） 7 职业（写明职务及具体工种） 8 入院日期（急重症患者应注明时刻） 9 病史采集日期 10 病史陈述者（旁人代述时应及注明与病人的关系） 以上内容一处不符合标准扣 分和 款额 科 主 任 自 查 结 果 （包括自查日期、差错当事人、何种差错、扣款额） 医 务 科 检 查 结 果 （包括检抽查日期、差错当事人、差错理由、扣款额、扣分额、科主任签字） 月 底 总 结 整 改 措 施 病历书写基本规范 序号 （主诉）检查内容及扣分标准 1 患者来院时最难受、最痛苦的主要症状，体征及其持续时间。 2 围绕主要疾病描述，简明扼要，高度概括性，一般不超过20个汉字。 3 描述要准确，不能含糊其词所列症状只要写出最主要的特点。 4 一般用症状学名词，避免直接使用诊断用语，原则上不用化验检结果代替症状。 5 主诉多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，但一般不超过3个。 6 描述时间尽量明确，避免用“数天”这种含混不请的概念。急性起病，短时间内入院，主诉限应以小时计算。 以上内容一处不符合标准扣 分和 款额 科 主 任 自 查 结 果 （包括自查日期、差错当事人、何种差错、扣款额） 医 务 科 检 查 结 果 （包括检抽查日期、差错当事人、差错理由、扣款额、扣分额、科主任签字） 月 底 总 结 整 改 措 施 病历书写基本规范 序号 （现病史）检查内容及扣分标准 1 现病史要求写出患者此次疾病从起病到就诊时疾病的发生，发展及其演变，诊疗等方面的详细情况。 2 发病情况（发病日期，起病缓急，最初症状体征其程度，原因与诱因）。 3 主要症状特点及其发展变化特点（按其发生的先后有层次写出主要症状部位，性质、程度、持续时间，演变发展以及症状缓解或加剧的因素，慢性病及旧病复发的患者及详细记录第一次发作情况和本次发作情况）。 4 伴随症状（应突出其特点清，与主要症状之间的联系，后来的演变等）。 5 诊疗的经过及结果（发病后曾接受检查与治疗的经过包括检查方法，时间、结果、诊断名称及治疗方法、效果不良反应，记录时诊断和药名加引号）。 6 与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料（与现病史有关的病史年代已久仍属现病史，如风心病的从风湿热开始）。 7 一般情况（发病来患者的情绪，精神、生活习惯、睡眠、食欲、大小便、体重及劳动力等情况）。 8 按系统询问伴随的症状，以免遗漏。 9 与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段记录。 10 现病史应与主诉一致，同时与诊断相符不能各说各的互相矛盾。 以上内容一处不符合标准扣 分和 款额 科 主 任 自 查 结 果 （包括自查日期、差错当事人、何种差错、扣款额） 医 务 科 检 查 结 果 （包括检抽查日期、差错当事人、差错理由、扣款额、扣分额、科主任签字） 月 底 总 结 整 改 措 施 病历书写基本规范 序号 （既往史）检查内容及扣分标准 1 既往史是记录患者在住院以前的健康状况和疾病情况，一般指与本次发病无直接关联的，或有所关联但独立成病的。 2 一般健康状况写健康或虚弱。 3 系统回顾不能包括现有症状。 4 系统回顾：诊断已明确的，可写病名，但须在症名上冠以引号（“”），还需要记录患病日期，病情，诊疗情况及结果等，作过特殊检查应写明检查日期，检查发现及结论。 5 预防接种史应记录其种类及最近一次接种的日期。 6 手术外种史应写明因何种疾病作何手术，手术日期及手术结果；外伤日期，部位，程度诊疗及结果等。 7 过敏史应写明致敏原名称（红笔写），发生时间，反应类型及程度，结果等。 以上内容一处不符合标准扣 分和 款额 科 主 任 自 查 结 果 （包括自查日期、差错当事人、何种差错、扣款额） 医 务 科 检 查 结 果 （包括检抽查日期、差错当事人、差错理由、扣款额、扣分额、科主任签字） 月 底 总 结 整 改 措 施 病历书写基本规范 序号 （个人史、月经及婚育史、家庭史）检查内容及扣分标准 1 以上内容应详细记录，尤其不能漏掉与诊断和鉴别诊断相关的内容。 以上内容一处不符合标准扣 分和 款额 科 主 任 自 查 结 果 （包括自查