中医方剂学课件第2章泻下剂.ppt

第一节 第一节 寒 下 方药配伍方法 1.以泄热通便药（寒性泻下药）为主：如大黄、芒硝、牵牛等； 2.里热积滞壅阻，影响肠腑气机通降，常配行气药：如枳实、厚朴、陈皮等； 3.兼有瘀血，配活血化瘀药：如桃仁、赤芍、丹皮等； 4.兼热毒赤盛，配清热解毒药：如黄芩、黄连、石膏、知母等； 5.兼湿热，配清热除湿药：如冬瓜仁、苡仁。 大承气汤 《伤寒论》 重点：大承气汤的主治证候、配伍枳实和厚朴意义、用法 难点：大承气汤之急下存阴、寒因寒用、通因通用的含义 大黄 酒洗，四两 厚朴去皮，炙，半斤 枳实炙，五枚 芒硝三合 【用法】 * 原方四味，以水一半，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更 上微火一二沸，分温再服。得下，余勿服。 本方为阳明腑实、燥屎内结而设。 增强胃肠蠕动、增强胃肠道推进运动作用； 急性单纯性肠梗阻、粘连性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻、肠麻痹、急性胆道感染、急性胰腺炎、 急性阑尾炎、急性菌痢初起以及某些热性病过程中出现高热、神昏、谵语、痉厥、发狂等而有阳明腑实证者，均可加减使用。 药理研究证明，方中大黄的有效成分具有泻下作用，不耐高温，若长时间煎煮，泻下成分即遭破坏，证实了仲景先煮枳实、厚朴，后下大黄的用法是非常可贵和正确的用药经验。 本方为泻下峻剂，胃肠无热结，或气阴亏虚者均不宜用。 中病即止，慎勿过剂； 口腔脏器的严重梗阻、或有绞窄、坏死以及穿孔先兆等，禁用本方。 〖典型病案〗 王××，男，48岁。 主诉：便秘1个月。 病史：患者一月前高烧后出现大便干结，常3～5日排便1次，近一周来便后肛门撕裂样剧痛，时带血鲜红，伴腹胀腹痛，口干口臭，纳差，小便短赤，口渴喜冷饮。舌红， 苔黄燥，脉滑数。 诊断：便秘（燥热内结） 治则：清热润肠 方药：小承气汤加减。大黄9克、枳实9克、厚朴12克、火麻仁15克、白芍15克、生地 15克、槐花12克。 按语：患者因高热伤津、肠道失润出现便干，随着病期的延长而见阳明腑实证，且燥粪内结难出，日久至肛门撕裂。此证治疗当清、润并行。故方中既以小承气汤泻热通腑，又用火麻仁、生地、白芍等润肠生津，槐化凉血止便血，共成清热润肠之剂。 大黄牡丹汤﹡ 《金匮要略》 大黄牡丹汤的组成、主治、功效及主要配伍意义。 大黄四两 牡丹一两 桃仁五十个 冬瓜子半升 芒硝三合 【原方用法】 以水六升，煮取一升，去滓，内芒硝，再煎沸，顿服之。（现代用法：水煎服） 主治证候病机分析： 湿热搏结气血 湿热蕴结肠中，不涉膀胱 气血瘀滞，营卫失和 湿热蕴结 临床表现： 转移性：腹痛开始于心窝部或脐周，数小 性质 时或一二日转移至右下腹 反跳性：按后放开疼痛加剧，腹肌紧张。 1.腹痛 部位：右下腹右髂上棘与脐窝连线的外1/3内2/3 的阑尾点。 体态：右足曲而不伸，伸则痛甚。 2.或见发热恶寒汗出，（注意与外感鉴别），苔薄腻而 黄，脉滑数。 本方为治疗肠痈初起的常用方。对于早期未成脓者，确有消痈散结之功；脓已成者，也可加减运用。但无论脓未成还是已成未溃，均应以实证热证为主。 现代临床多用于急性单纯性阑尾炎属于湿热瘀滞者。 若加银花、蒲公英、败酱草、白花蛇舌草、赤芍，再配合芒硝外敷患部，可提高疗效。 若高热、腰痛剧烈者可加黄连以清热解毒。 第二节 温脾汤﹡ 《备急千金要方》 重点：温脾汤中大黄与附子的配伍意义 配伍特点： 温通、泻下、补益三法兼备，寓温补于攻下之中，具有温阳以祛寒、攻下不伤正之特点。 1.辨证要点：腹痛、便秘，手足不温，脉沉弦。 2.临证加减： · 腹痛甚者（寒凝气滞）+ 厚朴、木香； · 呕吐者 + 半夏、砂仁。 3. 现代运用： ·肝硬化腹水、蛔虫性腹痛、幽门梗阻属于中阳 虚寒，冷积内结者。 〖典型病案〗 曹××,男,40岁。 主诉：大便秘结多年。 病史：大便常年5日1行,干燥难解，甚是费力。伴脘腹隐痛不舒,遇冷更甚,得温按则舒。望其唇面,皆呈青苍之色。脉沉弦而缓。 诊断：冷积便秘。 方药：温脾汤加味。炮附子12克，干姜6克,党参10克,白术15克,生大黄6克,炙甘草6。 服药后大便自利,脘腹