乙肝肝硬化并发症的处理.ppt

* * * * * * Slide 360 MINIMAL HEPATIC ENCEPHALOPATHY – ABNORMALITIES ON TESTING Minimal HE presents as attention and cognitive defects, impairment of visual spacial perception, defects in visual constructive ability, and impaired driving ability. Evoked potentials and spectral EEG patterns are abnormal. * * Liaw 2004 “Lamivudine for Patients with Chronic Hepatitis B and Advanced Liver Disease”： 这是一项拉米夫定治疗代偿期肝硬化患者的4006研究 651名患者来自9个亚太国家的41个中心，平均年龄44岁，HBeAg阳性或HBeAg阴性，Ishak分级≥ 4，按 2:1随机分入拉米夫定或安慰剂组。 主要终点： 疾病进展的时间；CPT增加≥2； HCC、SBP(自发性细菌性腹膜炎）、静脉曲张出血、肝脏相关死亡。 治疗中位时间：32 月 (范围, 0-42 月）。 研究在第二次阶段分析时终止。 拉米夫定治疗三年，总共有72名患者达到临床终点：其中 436名拉米夫定治疗组有34名（7.8%）， 215安慰剂组中有38名（17.7%）（P = 0.001）。 拉米夫定组有15名患者（3.4%）Child-Pugh评分增加，安慰剂组有19名（8.8%）（P=0.02）。 拉米夫定治疗组HCC发生率为3.9% ，而安慰剂组为7.4%（P=0.047）。 此研究证实长期抗病毒治疗可延缓肝硬化患者疾病进程、减少HCC发生。 * * 本研究选择活动性失代偿期乙型肝炎后肝硬化患者98例,其中治疗组50例用拉米夫定治疗,对照组48例不做任何抗病毒及免疫调节治疗,两组均常规使用护肝、对症治疗。 结果拉米夫定治疗组在12个月后，各种并发症出现的概率大大下降，其中感染、电解质紊乱、腹水、低蛋白血症等并发症的发生率显著低于对照组。 而且治疗期间未发现肝肾综合症、消化道出血等并发症。 应用抗生素预防SBP的指征 既往有SBP 史 ：一年中有2/3病人复发 腹水总蛋白含量低: 1g/dl 暴发性肝功能衰竭 胃肠道出血 激素治疗中 腹腔-静脉分流术后 AASLD Practice guideline Hepatology2004,39,3 预防SBP的常用药物 SBP控制后如不进行预防措施68~70%患者可在一年内复发。 诺氟沙星 400mg/d 氧氟沙星 TMP-SMZ 微生态制剂？ AASLD Practice guideline Hepatology2004,39,3 难治性腹水的治疗 定义：给予最大剂量利尿治疗(Spi-400mg/d+Fur160mg/d)，腹水仍无法消退 首选治疗： 放腹水治疗+静脉注射白蛋白（6-8g/L腹水） 继续给予限盐利尿治疗 备选治疗： TIPS：需要频繁放腹水者（1-2周一次），且CPT≤11 若无法给予TIPS或肝移植治疗，则腹腔静脉分流术(PVS) Garcia-Tsao G, Lim J. Am J Gastroenterol 2009, 104: 1802. PVS 肝肾综合征的诊断 肝硬化伴有腹水； 血清肌酐1.5 mg/dL； 在停用利尿剂至少2周并予以白蛋白扩容治疗后，血清肌酐无改善（降低值 1.5 mg/dL）。白蛋白的推荐治疗剂量为1g/Kg体重/d至最高达100 g/d。 无休克发生； 当前或近期未使用过肾毒性药物； 无肾实质疾病 [如无蛋白尿500 mg/d，镜下血尿（50 红细胞/高倍视野）和/或肾脏B超异常]。 Lee JM, et al. J Gastroenterol Hepatol 2009, 24: 1494. Two Types of Hepatorenal Syndrome Type 1 Rapidly progressive renal failure (2 weeks) Doubling of creatinine to 2.5 or halving of creatinine clearance (CrCl) to 20 ml/min Type 2 More slowly progressive Creatinine 1.5 mg/dL or CrCl 40 ml/min Associated wit