心血管神经症.docVIP

心血管神经症 心血管神经症（cardiovascular neurosis）是以心血管疾病的有关症状为主要表现的临床综合征，属于功能性神经症的一种类型。大多发生在中、青年，20～50岁较多见；女性多于男性，尤多见于更年期妇女。临床上无器质性心脏病的证据，预后良好，但长期症状严重的患者可明显影响正常生活和工作。 【病因和发病机制】 病因尚不清楚，可能与神经类型、环境因素和性格有关。患者神经类型常为抑郁、焦虑、忧愁型。当精神上受到外界环境刺激，或工作紧张、压力较大，难以适应时可能导致发病。部分患者缺乏对心脏病的认识，对疑似症状产生过度忧虑而诱发本症。器质性心脏病患者也可以同时有心血管神经症，多数伴有精神抑郁，尤其在冠心病心肌梗死发生后或在心脏监护病房内。发病过程中常有神经系统和内分泌系统功能失调，交感神经功能亢进，交感与副交感神经功能失平衡。患者心率在静脉滴注异丙肾上腺素时常比一般人增快更明显；有时可伴有高动力循环的表现，如动脉搏动增强、左心室射血速度增快等；也可出现对运动、心理学测试或疼痛刺激的异常反应。 【临床表现】 主诉症状较多，而且多变，一般都是主观感觉，缺乏客观证据，症状之间缺乏内在联系。通常以下述的心血管病症状为主，可同时伴有其他神经症的症状，例如失眠、多梦、焦虑、急躁易怒、心烦、食欲不振、头晕、耳鸣等。 （一）心悖 自觉心脏搏动增强，感到心慌，常在紧张或疲劳时加重。 （二）呼吸困难 胸闷，呼吸不畅，常感觉空气不够要打开窗户，或要求吸氧。不少患者经常做深呼吸或叹息样呼吸动作来缓解症状，导致过度换气，引起呼吸性碱中毒，使症状更加重。 （三）心前区痛 疼痛部位不固定，多为心前区；疼痛发作与劳力活动无关，多数发生在静息状态时；疼痛性质常描述为针刺样牵扯样或刀割样；持续时间长短不等，一般较长；含服硝酸甘油不能缓解疼痛。 （四）自主神经功能紊乱症状 多汗、手足发冷、双手震颤、尿频、大便次数增多或便秘等。 与较多的症状不相适应，体格检查缺乏有重要病理意义的阳性体征。可发现心率增快，心音增强，可有短促收缩期杂音或期前收缩，血压轻度升高，腱反射较活跃。心脏X线检查无异常。心电图可显示窦性心动过速、窦性心律不齐、房性或室性期前收缩和伴非特异性ST-T波改变。 【诊断和鉴别诊断】 根据上述临床表现，一般不难作出心血管神经症的诊断。如果将本症诊断为器质性心脏病，不仅增加了不必要的检查和治疗，而且加重了患者的焦虑与心理负担，使症状更严重。然而，必须注意排除器质性心脏病，避免误诊；也需注意器质性心脏病同时伴有心血管神经症，心血管神经症可以混淆对器质性心脏病严重程度的评估。 本症需要与下列主要的常见疾病鉴别： （一）心绞痛 冠心病心绞痛患者以中、老年男性居多，多数有冠心病发生的危险因素，例如高血压、高胆固醇血症、糖尿病、吸烟史。心绞痛常发生在体力活动、运动或情绪激动过程时，疼痛部位较固定，多为胸骨后，持续时间一般不超过15分钟，含服硝酸甘油可缓解疼痛。如果仅从症状表现难以鉴别时，可作运动心电图、CT血管造影、MRI血管造影或201T1核素心肌显像检查，必要时作冠状动脉造影。 （二）甲状腺功能亢进症 典型表现有甲状腺肿大、颈部血管杂音、双手细颤动、突眼、怕热与消瘦等，鉴别不困难。不典型表现时与心血管神经症较难区别，测定血清T3、T4、TSH可作出诊断。 （三）心肌炎 心肌炎通常在起病前1～2周有明确感染（病毒或细菌）病史，典型表现有心脏扩大、心音减弱、奔马律、心电图P-R间期延长，各种类型心律失常等。不典型或轻症者较难鉴别。病原学检查，例如血清病毒中和抗体滴定度，有辅助诊断价值。 （四）二尖瓣脱垂综合征、嗜铬细胞瘤 这些疾病一般有特征性的体征或实验室检查指标，鉴别并不困难。 【治疗】 本症以心理治疗为主，药物治疗为辅。首先应耐心倾听病史，尽可能多地了解可能的发病原因和有关因素，做仔细的体格检查和必要的实验室检查，然后通俗易懂地讲解疾病性质，可以用一些暗示性语言帮助患者解除顾虑。鼓励患者自我调整心态，安排好作息时间，适量进行文娱、旅游和体育活动。过度换气患者可辅导其采用腹式呼吸松弛疗法。焦虑症状较明显患者可选用抗焦虑药物治疗，如苯二氮草类抗焦虑药奥沙西泮（舒宁）、劳拉西泮（罗拉）等。伴有精神抑郁症的患者可选用三环类抗抑郁药阿米替林、多塞平（多虑平）或选用抑制5-羟色胺再摄取类抗抑郁药如氟西汀（百优解）、舍曲林（左洛复）。失眠严重患者酌情使用咪达唑仑（多美康）或佐匹克隆（忆梦返）。绝经期妇女可以短阶段使用雌激素替代治疗，每月服尼尔雌醇2～5mg，但对并发于冠心病的患者宜慎用。