肾上腺偶发瘤.pptVIP

细针穿刺细胞学（fine-needle aspiration） 既往肿瘤（尤其肺、乳、肾）、无其他明显转移、CT20HU 禁忌：嗜铬细胞瘤 高血压危象 假阴性？ 性别和年龄 单因素分析：肿瘤直径与恶性相关性p=0.002 男性p=0.01 年龄p=0.12 多元回归分析：肿瘤直径与恶性显著相关，而性别、年龄都无统计学意义 瑞士January 1996－July 2001 33家医院，381名病例，5年前瞻性研究 Adrenal Incidentaloma-Experience of a Standardized Diagnostic Programme in the Swedish Prospective Study. J Intern Med, 252: 239-246, 2002 手术指征？ 讨论重点 无症状，内分泌无异常？ 肿瘤直径 直径：4cm 60％良性腺瘤 2%恶性 6cm 25％恶性 15％良性腺瘤 普遍认为：6cm 首选外科切除，4cm 结合影像学资料倾向良性诊断建议随访，但随访方案不确定！ 4－6cm：争议较大！ 手术支持点：影像学倾向-----生长速度快、脂肪成分减少等 随访方案？ 随访主要指标 肿瘤直径 内分泌 肾上腺偶发瘤可因尸检、常规体检、无关疾病检查、既往肿瘤复查时发现，其比例分别占2.1%、0.1%、0.42%和4.3%。 * 30岁和70岁尸检病例中偶发瘤的发生率占1％和7％，尸检发现时大多数瘤体较小，其中女性略多，但无统计学证据 * 常规体检和无相关疾病人群中的偶发瘤70％是无功能性；但在内分泌检测正常的偶发瘤患者中，5－10％具有亚临床皮质激素分泌过度，也就是亚临床库兴综合征SCS；既往恶性肿瘤患者发现的偶发瘤中3/4为转移性；而“健康”人群中2/3为良性； * 肾上腺皮质癌发病率约为4－12/百万。大量临床资料统计表明：原发皮质腺癌与肿瘤大小关系密切：在4cm偶发瘤中皮质癌占2％，在4.1-6cm的偶发瘤中皮质癌占6％，而在6cm的偶发瘤中皮质癌的发生率高达25％；但一些由外科手术获得资料可能高估皮质癌发病率，因为怀疑恶性就是手术指征之一。统计资料还表明年龄和性别似乎并不能判断良恶性。 * 文献报道肾上腺偶发瘤的病程及转归比较复杂，上文已经提到在6cm肿瘤中25％为皮质腺癌，其预后差，5年生存率50％，甚至有报道2年生存率50％；而有资料显示无功能肿瘤10年随访：仅有5－25％增长超过1cm，70％肿瘤直径无变化；80％激素分泌不会发生改变，而在发生内分泌改变的20％肿瘤中，3cm的肿瘤所占比例极低。 * 临床发现偶发瘤后，首先要对该肿瘤进行恰当的评估，其中主要包括内分泌方面和影像学方面，此外还有一些次要因素需要考虑。 * 内分泌检查除了我们临床常规需要检查的项目，例如： ACTH、醛固酮/肾素、皮质醇、性激素、血管紧张素、尿儿茶酚胺以外，考虑到还有5－15％患者存在亚临床的库兴综合征，因此需要进行1mg地米抑制试验，次日8时查皮质醇血浓度应该139.75nmol/L ，如果高于此界值，应该考虑SCS存在，另有学者将界值定为49.7nmol/L，这只是敏感性和特异性的差异而已。 * 在影像学方面，CT和MRI对鉴别良恶性具有一定价值，如果CT表现为边界光滑，平扫10HU，则强烈提示良性，尤其是4cm的肿瘤，而6cm肿瘤通常都建议手术，MRI在诊断偶发瘤时，T2加权上显示肿瘤信号类似肝脏时，往往提示良性可能，而高T2加权则提示恶性可能，而另有学者认为更精确的诊断标准参照是脾脏信号，如与脾脏信号比值大于0.8，则提示良性可能小。但还有一些病变可表现为高信号，包括神经来源肿瘤，肾上腺转移性肿瘤和瘤体内出血等，应注意鉴别。 * 右边MRI图像为T2加权，可见右侧肾上腺信号显著高于肝脏，与脾脏信号相比，也远超过0.8，手术证实为皮质腺癌。 * 此外，文献报道，细针穿刺细胞学检查在判断转移性肾上腺肿瘤方面有一定价值，尤其是既往曾患有肺、乳、肾恶性肿瘤时，当平扫CT值20HU，穿刺较有意义。但存在一定假阴性率。穿刺的禁忌是嗜铬细胞瘤，容易诱发高血压危象。 * 患者性别和年龄也是评估项目之一， 1996年1月－2001年7月瑞士33家医院，381名病例，5年的前瞻性研究报道，单因素统计分析显示肿瘤直径与恶性相关显著（p=0.002），男性患者与肿瘤恶性相关亦呈显著p=0.01，而年龄则无统计学意义p=0.12；但多元回归分析表明肿瘤直径与恶性显著相关，而性别、年龄都无统计学意义。 * 无症状、内分泌无异常的偶发瘤手术指征一直是争论的焦点。 * 大多数文献报道支持： 6cm 首选外科切除，4cm 结合影像学资料倾向良性诊断建议随访，但随访方案不确定！因为4