肾血管性高血压.pptVIP

肾血管性高血压 概述 定义：由肾动脉或其分支的一支或全部患有阻塞性疾病引起的高血压。可发生于肾动脉主干或肾动脉远端肾内小分支。指因肾动脉或其分支的一支或全部患有阻塞性疾病而引起的高血压。只有当肾动脉阻塞治愈或改善而使血压下降了，肾血管性高血压的诊断才能成立。 发病率：约占高血压人口的5%。 病理生理机制：RAS激活。 病因 常见病因（95%）： 动脉粥样硬化，肌纤维发育不良 少见病因：外源性压迫，脉管炎，肾动脉血栓形成，先天性肾发育不良，多发性神经纤维瘤，肾放射性纤维化、主动脉夹层。 发病率：各家报道不一，一般认为5% 常见病因 动脉粥样硬化性肾动脉狭窄：病人年龄较原发性高血压患者大（平均在50~60岁），男性略多于女性，原来较轻的高血压持续性加重也应考虑。 肌纤维发育不良：原因不明的非动脉硬化性血管疾病，多见于中青年女性，主要累及肾动脉 也可累及其它血管。四种病理类型：中膜纤维发育不良（75%）、内膜纤维发育不良、外膜纤维发育不良、中膜周围纤维发育不良 临床特点 连续性腹部或腰部杂音 慢性高血压逐渐加重 近期突发高血压 恶性高血压 25岁以下或60岁以上的突发高血压 存在其他血管性疾病 在用ACEI或ATRB治疗时出现肾衰 反复发作一过性肺水肿临床特点 一侧肾小 实验室检查 血浆、肾静脉肾素活性 超声 CT MRA 同位素肾图 IVP 血管造影血管造影（DSA）：金标准，显示解剖，不显示功能。狭窄70%为阳性 血浆、肾静脉肾素活性 血浆肾素活性试验：可用或不用卡托普利刺激。若刺激，血浆肾素活性=12ng/ml/h，或者由基线升高至少10ng/ml/h，或由基线升高150%以上为阳性。此项检查的敏感性和特异性分别为79%和70%。 肾静脉肾素分析：检查前数天停用ACEI、ARB或β受体拮抗剂。左肾静脉血样应在左性腺静脉开口的上方，避免血样稀释，右肾静脉血样应在肾静脉接近下腔静脉处，因右性腺静脉直接回流入下腔静脉。患侧与对侧肾静脉肾素活性之比1.5为阳性。敏感性为65%。 超声 超声检查是运用一种超过人听觉范围的高频声波进行体内结构探查的一种方法。施加一电场于换能器中的压电晶体，晶体发生振动并产生声波。不同的组织对声波的传导也不同，当声波遇到不同的组织界面，部分声波继续向前传导，而另一部分声波反射回环能器，反射回的声波被转换成图像，根据声波反射回换能器的时间来判断组织界面的深度。反射到换能器的声波强度与胶片上的亮度成正比，无回声结构表现为黑色，有回声结构表现为不同程度的白色。通过在某部位的连续观察，在超声屏幕上可显示被观察部位的运动情况。 超声 多普勒超声是基于移动物体（如血液）可反射回不同频率的回声，这种频率的变化与流动血液的速度成正比。所以多普勒超声不仅可以探测流动的血液，而且对血流速度进行定量分析。 高频声波易于穿过液体和软组织，而被气体或钙所阻隔。因此超声不能检查含气结构（如肺）或骨骼。 超声 增强效应：声波可完全穿过含液结构而不产生吸收和反射，结果结构后壁的可显示十分清楚。超声在穿过囊肿等含液结构到达后方组织时，可使此后方的组织结构更清楚。 声影：极不相同的两种结构之间可导致明显的声波反射。声波到达结石表面时大部分声波发生发射，在超声图像上表现为明显的回声，仅有少量的声波穿过结石，因此防碍了后方结构的显示，这种结石后方的回声缺失被称作声影。任何阻挡声波传导的结构均可引起声影。 超声 多普勒超声：检查前12小时开始进食，以便减少肾动脉区肠道内气体，通过多普勒确定肾动脉位置，然后对肾动脉其他参数进行测量。肠道气体对肾动脉的影响、弯曲肾动脉所造成流速的增加的假象和较难观察到肾副动脉或多条肾动脉。 敏感性和特异性为93%~98% 超声 缺点：依赖于操作者的操作技术，且不能用于全身；不能检查含气结构或骨骼。分辨力与声波探测的深度成反比。 优点：价格便宜、使用方便、无创伤、没有射线对身体的危害，因此常被用于儿童和孕妇。 CT CT：现代螺旋CT影像增加了CT对肾动脉狭窄的检出能力，对肾动脉的薄层扫描，以及在静脉注射造影剂后能在造影剂最佳显影时进行扫描，对所得的图像可进行冠状位和矢状位重建以便更清晰显示病变。缺点：需要大量造影剂，与常规血管造影相比在显示小血管时其敏感性较差。 敏感性和特异性：90%~98% MR MR（A）：不需使用含碘造影剂，相位对比和飞跃时间MRA可以评价血流，MRA在观察近端4~5cm范围肾动脉最为理想，但显示远端分支或肾副动脉有一定的局限性。新的MR软件克服了这一缺点。 肾核素检查： ACEI刺激性肾图为肾动脉狭窄很好的一种筛选方法。通过使用经肾清除的放射活性标记物（Tc-99mDTPA和Tc-99mMAG3）进行检查，通过测量肾脏的放射活性来估计GFR和ERPF，使用