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 天门市第一人民医院妇产科 定 义 阴道流血是女性生殖器疾病最常见的一种症状，是指来自生殖器任何部位的出血，如阴道、宫颈、子宫等处。绝大多数出血来自子宫，除正常月经外，均称为阴道流血。 下腹痛是妇产科患者就诊常见症状，多由妇产科疾病所致，来自内生殖器以外的疾病也不少见。 妇产科疾病中大多数阴道流血与下腹痛相随相伴 阴道出血 按照阴道出血的原因，分7类： 一是由卵巢内分泌功能变化引起的，包括无排卵性和排卵性功能失调性子宫出血，以及月经间期卵泡破裂，引起激素的紊乱与波动而出血。无排卵性功血多发生青春期少女和绝经过度期妇女，表现为周期紊乱，经期延长，经量不定。排卵性功血多发生于育龄期妇女，月经前后首日少量阴道出血，常淋漓不尽。排卵期出血发生在2次月经中期，历时3-4天，少于经量，偶伴下腹疼痛和不适。 二是病理性妊娠：妊娠早期：流产、异位妊娠；妊娠中期：晚期流产、胎盘早剥；妊娠晚期：胎盘早剥、前置胎盘、早产、胎盘部位的血管出血、妊娠相关疾病滋养细胞肿瘤等。 三是内生殖器炎症：内膜炎、宫颈炎、阴道炎等。 四是内生殖器肿瘤：良性，如子宫肌瘤，其他多为恶性如阴道癌、宫颈癌、子宫肉瘤、子宫内膜癌，功能性如卵巢颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤 五是创伤及异物，生殖器外伤、功能节育器等； 六是外源性激素，激素应用不当 七是某些全身性疾病，如血小板减少性紫癜、白血病、再障以及肝功能损害等 卵巢内分泌功能变化相关的阴道出血 功能失调性子宫出血 无排卵性：时间及血量无法预料，缺乏有效孕激素拮抗的雌激素作用 有排卵性：周期基本正常 经前或经后出血 排卵期突破出血 其他因素导致的卵巢内分泌功能的变化 下丘脑-垂体-卵巢轴 疾病及药物 应激 妊娠相关的阴道出血 流产 异位妊娠 滋养细胞疾病 月经情况 人绒毛膜促性腺激素（hCG） 体检 影像学 有创手段 炎症相关的阴道出血 阴道炎 感染性 非感染性：老年性，药物及其他 宫颈炎：糜烂，息肉 子宫内膜炎 盆腔感染性疾病(PID) 肿瘤相关的阴道出血 子宫肌瘤，子宫腺肌症，子宫内膜异位症，子宫内膜增生/息肉 恶性肿瘤 外阴阴道肿瘤 宫颈肿瘤 子宫肿瘤 附件肿瘤 具有内分泌功能的肿瘤 性索间质肿瘤 其他肿瘤 其他因素相关的阴道出血 创伤及异物 性:自我或他人 手术或其他治疗 其他：骑跨伤等 外源性激素 药物：激素类药物，乳腺癌治疗 “保健品” 节育器：炎症，纤溶活性增强，活性药物。 其他因素相关的阴道出血 非生殖系统疾患 凝血障碍性/出血性疾病 内分泌疾病：甲状腺、肾上腺疾患，下丘脑-垂体疾患，代谢综合症 肝脏疾患 抗凝治疗 影响激素分泌的药物（如皮质激素、抗精生病药物等） 非生殖道出血 有时多个因素同时存在，尤其严重出血时。 阴道出血的鉴别诊断：从病史出发 年龄：不同年龄阶段有不同常见出血原因 婚育：有无性生活？避孕措施如何？孕产情况？ 月经：与月经是否相关？末次月经？前次月经？ 伴随或前驱症状： 带，痛，块 其他妇科症状：出血相关，炎症相关，肿瘤相关 系统症状 不同年龄阶段阴道出血的常见原因 青春期前：炎症，异物，损伤，误服激素类制剂，性早熟，恶性肿瘤 青春期：无排卵型功血，出/凝血障碍，妊娠相关疾患 育龄期：妊娠相关疾患，子宫/宫颈病变，有排卵型功血 围绝经期：无排卵型功血，恶性肿瘤，老年性阴道炎 阴道出血的鉴别诊断：从病史出发 合并症 出/凝血障碍 内分泌/代谢性疾病 其他 药物及其他治疗或操作 既往史及治疗情况 伦理、心理与策略 阴道出血的鉴别诊断：出血的特点 时间：与月经周期的相关性，持续时间，是否与某些事件相关？ 量：如何出血？有无血块？颜色如何？ 其他特点 阴道出血的鉴别诊断：月经周期 正常：2-7/28±7，30-40（80）ml 60ml即可造成铁储备减少 内膜止血机制首先依赖于局部血管的收缩，然后启动外援性/内源性凝血级联反应，形成血栓。血小板的作用相对较小 阴道出血的鉴别诊断：与月经周期相关的阴道出血 经量增多：子宫肌瘤，子宫肌腺症，节育器，子宫单纯肥大 经间出血：排卵期出血，节育器 经前/经后点滴出血：有排卵性功血，节育器，子宫内膜异位症 周期紊乱：无排卵性功血 停经后出血：妊娠相关疾病 阴道出血的鉴别诊断：与月经周期不相关的阴道出血 接触性出血 炎症 肿瘤 绝经后出血 炎症 激素相关 肿瘤 创伤后出血：性，手术，其他 其他不规律的出血：肿瘤，激素相关 阴道出血的鉴别：妇科查体 出血量及性状 第二性征：毛发，乳腺 下腹部体征：压痛/反跳痛，移动性浊音，包块 伦理、心理与策略 阴道出血的鉴别：系统查体 凝血障碍性疾病相关体征 贫血相关体征 内分泌疾患相关体征 精神/心理状况 阴道出血的鉴别：选择合适的检查 影像学检查 超声检查 其他 常规化验 血常规 尿常规，大便常规，肝功能 激素