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- 第三十一章 纵隔疾病 外科学 作者单位：浙江大学 姓名：胡坚 外科学 第三十一章 纵隔疾病 纵隔概述 前为胸骨，后为胸椎（包括两侧脊柱旁肋脊区），两侧为纵隔胸膜，上连颈部，下止于膈肌 纵隔内有心脏、大血管、食管、气管、神经、胸腺、胸导管、丰富的淋巴组织和结缔脂肪组织 纵隔分区 以胸骨角与第4胸椎下缘的水平连线为界，把纵隔分成上、下两部 在气管、心包前方至胸骨的间隙为前纵隔；在气管、心包后方的（包括食管和脊柱旁纵隔）称后纵隔；前后纵隔之间有很多重要器官的纵隔间隙，称为“内脏器官纵隔”（以往称中纵隔） 第三十一章 纵隔疾病 好发部位 前纵隔：畸胎瘤和囊肿、胸腺瘤、胸内甲状腺瘤 中纵隔：淋巴瘤以及其他部位肿瘤的转移淋巴结 后纵隔：神经源性肿瘤 气管囊肿、心包囊肿、食管囊肿、囊状淋巴瘤可位于中纵隔及后纵隔 第三十一章 纵隔疾病 神经源性肿瘤（neurogenic tumor） 多起源于交感神经，少数起源于外围神经 多位于后纵隔脊柱旁肋脊区内 单侧多见 大部分为良性：神经鞘细胞瘤、神经纤维瘤及神经节细胞瘤 恶性少见：神经纤维肉瘤和神经母细胞瘤 神经源性肿瘤（neurogenic tumor） 一般无明显症状，常在体检时发现 长大压迫神经干或恶变侵蚀时可发生疼痛 分2大类： (1)植物神经系统肿瘤 ：起源于交感神经。恶性的有神经母细胞瘤及节细胞神经母细胞瘤；良性的有神经节细胞瘤 (2)起源于外围神经的肿瘤 ：良性的有神经鞘瘤和神经纤维瘤；恶性者有恶性神经鞘瘤及神经纤维肉瘤 畸胎瘤（teratomas）与皮样囊肿（teratodermoidcyst） 多位于前纵隔，接近心底部的心脏大血管前方 根据胚层来源虽可分成表皮样囊肿、皮样囊肿和畸胎瘤（含外、中、内三种胚层组织）三种类型 畸胎瘤多为实质性，内含大小不同、数目不等的囊肿。囊壁常有钙化片，内除有结缔组织外还含有表皮、真皮及皮脂腺等。囊内多为褐黄色液体，混有皮脂及胆固醇结节，并有毛发。实体部分有骨、软骨、肌、支气管、肠壁及淋巴样组织等 10%畸胎类瘤为恶性 胸腺瘤（thymoma） 多位于前上纵隔 好发年龄：20-50岁 分上皮细胞型、淋巴细胞型和混合型三类 良恶性判断需结合术中所见：包膜完整为良性；包膜受侵犯，侵及邻近脏器或有胸内转移，为恶性（侵袭性胸腺瘤） 良性术后亦有复发可能 约15%合并重症肌无力。反之，重症肌无力患者中约有半数以上有胸腺瘤或胸腺增生异常 纵隔囊肿（mediastinal cyst） 较常见的有支气管囊肿、食管囊肿(或称胃肠囊肿、前肠囊肠或肠源性囊肿)和心包囊肿，均因胚胎发育过程中部分胚细胞异位而引起 三种囊肿均属良性 多呈圆形或椭圆形，壁薄，边缘界限清楚 胸内异位组织肿瘤和淋巴源性肿瘤 胸内异位组织肿瘤：胸骨后甲状腺肿、甲状旁腺瘤 淋巴源性肿瘤：多系恶性，如淋巴肉瘤、Hodgkin病等 肿块常呈双侧性且不规则。淋巴源性肿瘤不宜手术，多采用放射治疗或化学药物治疗 其他肿瘤 血管源性、脂肪组织性、结缔组织性、来自肌组织等间叶组织肿瘤 少见 临床表现 纵隔肿瘤阳性体征不多 症状与肿瘤大小、部位、生长方向和速度、质地、性质等有关 良性肿瘤由于生长缓慢，向胸腔方向生长，可生长到相当大的程度尚无症状或很轻微 恶性肿瘤侵蚀程度高，进展迅速，故肿瘤较小时己经出现症状 常见症状 压迫神经系统： 压迫交感神经干 Horner综合征 压迫喉返神经 声音嘶哑 压迫臂丛神经 上臂麻木、肩脾区疼痛及向上肢放射性疼痛 压迫脊髓 截瘫 刺激或压迫呼吸系统 剧烈咳嗽、呼吸困难甚至发钳 破入呼吸系统 发热、脓痰甚至咯血 压迫大血管： 压迫无名静脉 单侧上肢及颈静脉压增高 压迫上腔静脉 上腔静脉综合征（面部上肢肿胀发绀、颈浅静脉怒张、前胸静脉迂曲 ） 压迫食管 吞咽困难 特异性症状 随吞咽运动上下为胸骨后甲状腺肿 咳出头发样细毛或豆腐渣样皮脂为破人肺内的畸胎瘤 伴重症肌无力为胸腺瘤 辅助检查（1） X线透视：可观察肿块是否随吞咽上下移动、是否随呼吸有形态改变以及有无搏动等 正侧位胸片：显示肿瘤的部位、密度、外形、边缘清晰光滑度、有无钙化或骨影等 CT或磁共振：进一步显示肿瘤与邻近组织器官的关系 心血管造影或支气管造影 ：鉴别肿瘤的相通部位以及与心大血管或支气管、肺等的关系 辅助检查（2） 超声扫描有助于鉴别实质性、血管性或囊性肿瘤 放射性核素131碘扫描可协助诊断胸骨后甲状腺肿 颈部肿大淋巴结活检有助于鉴别淋巴源性肿瘤或其他恶性肿瘤 气管镜