急性心肌梗塞.ppt

临床特点 疼痛位于胸骨后,从撕裂处沿主动脉游走 疼痛为撕裂样，可以放散至后背肩胛 由于可以发生卒中，AMI， 肢体缺血，充血性心力衰竭等继发性疾病可掩盖病情 如果病人疼痛加重，而心电图缺血表现并未加重，应考虑有主动脉夹层的可能性 检查方法 检查方法 MRI 动脉造影 六 急性心包炎 临床特点 疼痛性质：刺痛，锐痛，严重，持续 疼痛部位：胸骨后，可放散至后背，颈及肩部 疼痛特点：平卧及吸气时加重，前倾时减轻 存在心包磨擦音提示诊断，但缺乏不能排除 心电图表现 【并发症】 一、乳头肌功能失调或断裂　 二、心脏破裂　 三、 栓塞　 四、 心室膨胀瘤 五、心肌梗塞后综合征　 一、乳头肌功能失调或断裂　 多见，主要由于乳头肌缺血、坏死而无力收缩，引起二尖瓣脱垂及关闭不全，心尖区出现收缩期杂音。产生心力衰竭、肺水肿。 二、心脏破裂　 心室游离壁破裂，形成心包积血等导致急性心包填塞而猝死； 室间隔梗塞穿孔时，在胸骨左缘第四肋间出现响亮的吹风性收缩期杂音； 可发生严重的右心衰竭和休克，在数日内死亡。 三、栓塞　 为梗塞区心内膜附壁血栓的脱落，出现胸部或其他部位的相应栓塞症状。 四、心室膨胀瘤　 5－20％，梗塞部位在心脏内压的作用下，显著膨出呈心室膨胀瘤。心电图显示持久的ST段抬高，X线检查见心影有异常膨出和异常搏动。 五、心肌梗塞后综合征　 10％，梗塞后2－4周。表现为发热、胸痛、咯血性痰、可有心包炎、胸膜炎、肺炎或伴有心包及胸腔积液。此征可反复发生。每次发作持续一周左右。原因是机体对坏死心肌产生的自身免疫性反应。 Time is Myocardium  Time is Life ! 【治 疗】 治疗原则：保持和维持心功能，抢救濒死心肌，缩小心肌缺血范围，处理严重心律失常、泵衰竭等并发症，防止猝死，保持更多有功能心肌。 一、监护和一般治疗 （一）休息，卧床1周，解除焦虑 （二）吸氧 （三）监测，心电图、血压、呼吸5-7天，必要测肺毛细血管压和静脉压。 （四）、护理：第一周卧床休息一切生活由护理帮助，少食多餐易消化低钠、低脂，少产气饮食，保持大便通畅。第2周坐起逐渐下床站立，第3周室内行走，症状控制，早活动，防止并发症。 二、消除疼痛 ① 哌替啶（度冷丁）50-100mg 吗啡5-10mg 肌注必要时需1-2小时重复，注意呼吸功能抑制。 ② 罂粟碱0.03-0.06肌注 ③硝酸甘油0.3mg或硝酸异山梨酯5-10mg舌下或静注 ④中药，苏和香凡等，复方丹参+50%GS40ml静推或者8-16ml+低右静滴。 三、再灌注心肌 起病3-6小时，便闭塞冠脉再通。再灌注挽救濒死心肌，缩小梗塞范围。 1、溶解血栓疗法 检查血常规，血小扳，出凝血时间，血型、纤维蛋白溶解酶原激活剂，激活纤维蛋白溶酶原，转化纤维蛋白溶酶，溶解冠脉内血栓。 ①尿激酶100-150万单位 30分钟滴注或冠脉内4万单位静注，继以每分钟0.6-2.4注万单位滴注，血管再通后用量减半，继续30-60分，总量50万单位。 ·②链激酶，皮试，150万u静滴60分滴完或冠脉内只给2万u，继以每分钟0.2-0.4万u注入30分。总量25万-40万u。 ③重组织型纤维蛋白溶解酶原激活剂(rt-PA)100mg：先静注15mg，断而30分钟内50mg滴注，60分钟再滴35mg，冠脉内数量减半，先用肝素5000u静注，用药后继以肝素每小时700-1000u持续静滴48h，以后改7500u皮下注射Q12h×3-4天，注意出血倾向70岁或出血倾向不易应用。 根据冠脉造影直接判断或间接判断血栓溶解 ①心电图抬高ST段2小时内回降50% ②胸痛2小时内基本消失 ③2小时内出现再灌注心律失常 ④血清CK-MB 酶峰值提前出现（14小时内）复查凝血时间待恢复正常值1.5-2倍之间，用肝素500-1000u/h静滴，再根据凝血时间调整剂量，使保持正常值1.5-2倍，5日内停药，另开始口服阿斯匹林每日0.3g，3日内改75-150mg，应长期应用。 2、经皮穿刺腔内冠状动脉成形术，溶栓再梗，虽再通仍有重度狭窄者应用。扩张病变血管安放支架直接再灌注心肌，良好再通。 四、消除心律失常 1、室早或室速 利多卡因50-100mg静注，每5-10分重复1次至室早消失或总量300mg，继以1-3mg/min速度滴注100mg加入5%GS100ml(1-3mL/min滴注)近年应用胺碘酮 2、室颤 采用直流电复律，非同步直流电除颤。室速药物疗效不满意也应及早采用。 3、缓慢心律失常 阿托品0.5-1mg肌注或静注 4、房室传导阻滞（Ⅱ°Ⅲ°）伴血流动力学障碍者，宜用临时人工心脏起搏器，待消失后撤除。 5、室上性心律失常 用洋地黄制剂，维拉帕米，可能控制