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术前营养不良 ICU 致术后 ICU 滞留天数增加 Pikul J., et al. Transplantation. 1993; 57(3):469~472 Pikul J., et al. Transplantation. 1993; 57(3):469~472 术前营养不良 致术后机械通气天数增加 机械通气 Pikul J., et al. Transplantation. 1993; 57(3):469~472 术前营养不良 致术后死亡率增加 死亡率 术前营养支持方式 有肠道功能者 首选肠内营养(ESPEN推荐，推荐级别 A) 不能进食者 首选肠外营养 少量进食，但不能达到改善目的者 肠内＋肠外 ESPEN推荐术前行碳水化合物负荷 大多数大手术患者，术前夜及术前2h行碳水化合物(CHO)负荷 术前夜口服CHO饮料800 ml 术前2h口服CHO饮料400 ml 优点 降低术后胰岛素抵抗 保持骨骼肌质量 减少术后恶心呕吐的发生 (证据级别 B) 术前营养支持实施要点（1） 肠内营养 可口服，多数效果不佳 多经鼻胃管、鼻肠管或胃肠造瘘管实施管饲 肠外营养 经中心静脉 经外周静脉 首选 术前营养支持实施要点（2） 上消化道癌肿行大手术患者 不管其营养状态如何 术前EN最好使用免疫调节制剂 5～7 d，无并发症者，术后继续使用5～7 d 免疫调节制剂：精氨酸、ω-3脂肪酸和核苷酸 ESPEN指南推荐：推荐级别 A Heys等分析11项PRCT资料，认为 在胃肠道肿瘤病人中添加特殊营养素EN 明显减少感染性并发症、缩短住院时间 但对死亡与肺炎发生率无影响 术前口服添加多种特殊营养素的EN 能提高肿瘤病人术前营养状态 改善病人术前和术后的炎症及免疫反应 降低感染性并发症发生率 Heys SD, et al. Ann Surg, 1999;229(4):467. Nakamura K, et al. Nutrition, 2005;21(6):639. 术前营养支持时间 尚无完全一致意见 一般为7～14天 主要取决于病情缓急和病变性质 良性疾病 支持时间不受限制，可待患者营养状态改善后再行手术 恶性疾病 尽可能在7－10天内改善其状态，限期手术 ESPEN指南推荐 严重营养不良患者 术前需进行10～14 d的营养支持 即使是推迟手术也应进行 （证据级别 A） 术前营养支持有效性评估 应根据营养检测指标来判定 白蛋白、前蛋白和转铁蛋白 体重 体重不增反降（是由于扩充的细胞外液间隙收缩所致，短期内营养支持有效表现） 体重增而白蛋白未增（是组织液体增多所致，术后有较高的致病率与死亡率） 术后营养支持 术后营养支持的适应症 大多数术前营养不良患者 术后短期内不能获得足够营养者 如因化疗、放疗等导致恶心、呕吐和厌食，胃肠功能恢复缓慢 术后发生并发症者 如肠漏、严重感染、胰漏、炎性肠梗阻等 普外科围手术期营养支持 概 论 围手术期营养支持研究的开始 1936年，Studley首先发现了体重丢失与手术后并发症明显相关 20世纪70年代初期国内全肠外营养开始应用于临床 近年来，肠内营养的应用、有效性及安全性越来越受到关注 创伤状态下 代谢率 分解代谢 外科病人的代谢变化 饥饿状态下 代谢率 分解代谢 围手术期营养代谢特点（1） 促分解代谢激素增多 儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素分泌增多 胰岛素分泌正常或减少 糖原分解和异生均增加 后果 高血糖 围手术期营养代谢特点（2） 胰岛素抵抗 指胰岛素外周靶组织(主要为骨骼肌、肝脏和脂肪组织)对胰岛素的敏感性和反应性降低, 造成生理剂量胰岛素产生低于正常生理效应 儿茶酚胺直接抑制胰岛β细胞以及肾清除增加等 机制 胰岛素抵抗（1） 病理性高血糖 糖耐量下降 机体分解代谢增加 负氮平衡 瘦组织群减少 创口愈合不良 感染率升高 后果 发生时间 麻醉开始即可发生 术后24h内达高峰 2～5d内快速恢复 2～3周完全恢复（无并发症时） 胰岛素抵抗（2） 麻醉方式 全麻连续硬膜外麻 麻醉用药 芬太尼氟烷 手术大小 越大，越明显 手术时间长短 患者体重 性别 体重指数(BMI) 影响因素 影响不大 围手术期营养代谢特点（