肝硬化消化系统疾病内科学课件.pptVIP

病理 脾：肿大 胃：胃粘膜因淤血而见充血、水肿、糜烂，若见呈马赛克或蛇皮样改变时称门脉高压性胃病 睾丸、卵巢、肾上腺皮质、甲状腺等萎缩 侧支循环 腹水 体 征 肝病病容 蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育 腹壁静脉显露至曲张 黄疸 腹水 肝性胸水 脾大 并发症 食管胃底静脉曲张破裂出血 最常见并发症 突然发生呕血和（或）黑便 大量出血，休克 内镜检查可确诊 并发症 感染：自发性细菌性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis，SBP) SBP是指在无任何临近组织炎症的情况下发生的腹膜和（或）腹水的细菌性感染，是肝硬化常见的一种严重并发症 病原菌：革兰阴性菌 临床表现：发热、腹痛、短期内腹水迅速增加。 全腹压痛和腹膜刺激征 腹水检查：白细胞500×106 /L或多形核白细胞（PMN）250×106 /L，可诊断SBP。腹水细菌培养 并发症 肝性脑病：是本病最严重并发症，最常见的死亡原因 电解质和酸碱平衡紊乱：低钠血症、低钾血症、 酸碱平衡紊乱 原发性肝细胞癌：肝区疼痛、肝大、血性腹水、无法解释的发热时要考虑此病。血清甲胎蛋白升高和影像学提示肝占位性病变 并发症 肝肾综合征（hepatorenal syndrome,HRS） HRS是指发生在严重肝病基础上的肾衰竭，但肾脏本身并无器质性损害，故又称功能性肾衰竭 主要见于伴有腹水的晚期肝硬化或急性肝功能衰竭患者 临床表现：自发性少尿或无尿，氮质血症和血肌酐升高，稀释性低血钠，低尿钠 并发症 肝肺综合征（hepatopulmonary syndrome,HPS 是指发生在严重肝病基础上的低氧血症，而过去无心肺疾病基础 三联征： 低氧血症 ： 动脉氧分压70mmHg 肺内血管扩张 肺泡-动脉氧梯度增加：20mmHg 并发症 门静脉血栓形成 剧烈腹痛 腹胀 血便 休克 脾脏迅速增大 腹水迅速增加 实验室和其他检查 血常规 尿常规 肝功能试验 免疫功能检查 腹水检查 影像学检查 内镜检查 肝穿刺活组织检查 腹腔镜检查 诊断 完整诊断包括： 病因 病期 病理 并发症 乙型病毒性肝炎肝硬化，失代偿期，大结节性，合并食管静脉曲张破裂出血 肝脏储备功能诊断：Child-Pugh classification 腹水产生机制 门脉高压：肝淋巴液生成过多，静水压升高 血清白蛋白降低：胶体渗透压下降 有效血容量不足 肾素-血管紧张素-醛固酮系统兴奋 抗利尿激素分泌增多致水重吸收增加 早期: 触及肿大的肝脏， 质硬、边钝、表面尚平滑 晚期: 触及结节状 坏死后萎缩者肝脏触不到 坏死与并发炎症者肝脏触痛 肝脏的临床特征 肝功能检查(liver function test) 胆红素：高胆红素血症 前白蛋白下降早于白蛋白 蛋白电泳 实验室检查 酶学检查 (enzyme labeled compound assay) 丙氨酸氨基转移酶（ALT） 门冬氨酸氨基转移酶（AST） r-谷氨酰转移酶（r-GT） 碱性磷酸酶（ALP） 凝血酶原时间 (prothrombin time,PT) 正常值：12-14秒 反应肝细胞急慢性损伤所致凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的合成障碍 ,与肝细胞受损程度正相关。 早期非活动性肝硬化正常 晚期肝硬化和肝细胞受损明显时延长 注射维生素K不能纠正 肝纤维化的检测 (hepatic fibrosis detection) III型前胶原氨基末端肽（PIIIP） 升高主要反映活动性肝纤维化 IV型胶原 肝纤维化时IV型胶原升高 两者相关性较好 层粘连蛋白（Lamiuin） 升高说明基底膜更新率增加 与肝纤维化有良好的相关性 透明质酸(hyaluronic acid,HA) 肝纤维化时合成增加 脯氨酰羟化酶（prolyl hydroxylase,pH） 肝硬化时血清pH增高 腹水检查 (ascitic exa