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乳腺癌化疗中恶心呕吐的对策乳腺外二科 钟庆琪源自：1.NCCN止吐临床实践指南（2009 V.4.）解读 , 孙元珏，姚阳,海交通大学附属第六人民医院肿瘤内科2.08年临床治疗止吐指南 佚名3.乳腺癌化疗恶心呕吐的对策 北大深圳附院 佚名 引子 化疗是恶性肿瘤主要治疗方法之一，而恶心、呕吐又是最常见的化疗不良反应之一。急性剧烈的恶心、呕吐可能导致患者脱水、电解质紊乱、营养不良，严重者可能因消化道粘膜损伤而出血、感染甚至死亡，从而使患者对化疗心存恐惧，依从性明显降低，结果导致化疗药物减量甚至患者中止化疗，严重影响治疗效果。因此，尽可能预防和减轻化疗诱发的恶心、呕吐，是保证化疗顺利进行的重要环节之一。 恶心呕吐的发生机制 目前认为化疗诱导的恶心、呕吐（Chemotherapy-induced nausea and vomiting,CINV） 主要通过以下途径引起：一是化疗药物刺激胃肠道，嗜铬细胞释放神经递质，神经递质与相应受体结合，由迷走神经和交感神经传入呕吐中枢而导致呕吐；二是化疗药物及其代谢产物直接刺激化学感受器激发区（CTZ），进而传递至呕吐中枢引发呕吐；三是感觉、精神因子直接刺激大脑皮质通路导致呕吐，此类多见于预期性CINV 恶心呕吐的发生机制 导致呕吐的神经递质主要有多巴胺、组胺、5-羟色胺、P物质等，其中多巴胺、5-羟色胺、P物质是与CINV最相关的3种神经递质，分别与相应的多巴胺受体2、5-HT3受体、NK-1受体结合，刺激CTZ和呕吐中枢，诱发呕吐反应。 与呕吐相关的神经传导通路 （DA受体） （M受体、组胺受体、 5－HT受体） （M受体、组胺受体） 呕吐分类 一 急性呕吐(治疗24小时内发生的呕吐)) 二 迟发性呕吐(治疗24小时后发生的呕吐) 三 特殊呕吐问题 1. 预期性呕吐 2. 序惯性呕吐 　　３. 顽固性呕吐 ４. 放疗所致呕吐 呕吐分类 急性呕吐 　发生于用药后的几分钟到几个小时之内,多在24小时之内消失,发生强度高峰在用药5-6小时。急性呕吐的发生受以下因素影响：年龄、性别、化疗用药环境、是否有慢性酒精中毒史、运动病、以前恶心呕吐发生情况、致吐药剂量、止吐药效果等。 　迟发性呕吐 　主要发生于用药２４小时后，通常与顺铂、卡铂、环磷酰胺和阿霉素等有关。对顺铂来说，呕吐在化疗后４８－７２小时达到高峰，可能持续６－７天。 呕吐分类 预期性呕吐 　预期性呕吐发生于既往化疗中呕吐控制不佳的患者，在下一次化疗之前发生；他只是一种条件反射，有晕动病病史者易发生预期性呕吐。他的发生率约１８％－５７％ ，恶心比呕吐更常见；年轻的患者更容易发生预期性恶心呕吐，因为他们接受了更强烈的化疗，总体上，对恶心呕吐的控制更差。 序惯性呕吐 　指尽管接受了预防治疗，仍然发生的呕吐，要求进一步救治。 呕吐分类 顽固性呕吐 　指在早期的化疗周期止吐预防或治疗失败，而后续的化疗期间又发生的呕吐。 放疗引起的恶心呕吐 　接受全身或上腹部放疗的患者最有可能发生恶心呕吐，因为胃肠（尤其是小肠）神经束包含的快速分裂细胞对放疗特别敏感；另外，分次照射量、总照射量、被照射组织总量越高，恶心呕吐的可能性就越大；在骨髓移植术之前给与全身照射时也有可能引起恶心呕吐。 化疗药的致吐风险 依据致吐强度2009年NCCN止吐临床实践指南第4版将常用抗肿瘤药物分为高度、中度、低度、极低度4级 : 　高致吐风险（５级）：９０％以上病人发生呕吐。 　中致吐风险（３，４级）：３０％－９０％病人发生呕吐。 　低致吐风险（２级）：１０％－３０％病人发生呕吐。 　极低致吐风险（１级）：１０％以下病人发生呕吐。 静脉用抗肿瘤药物的致吐风险分级 给予抗癌剂伴随呕吐的分类 CINV的影响因素 影响恶心、呕吐的因素分药物和非药物两点。药物因素与化疗药物致吐作用的强弱、药物单次剂量、用法以及既往化疗是否合理有效应用止吐药物等有关。 通常年轻、女性、酒量差、既往妊娠呕吐反应重、既往化疗恶心呕吐控制不良的患者，恶心、呕吐的风险增大 CINV的防治 治疗早期发生恶心呕吐使用止吐剂 5－HT受体拮抗剂：格拉思