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* | * | AIA confidential and proprietary information. Not for distribution. * | AIA confidential and proprietary information. Not for distribution. * 惠州市职工医保住院报销知识 职工医保住院费用结构图 自费部分 医保基金 支付范围 之外的药 品、诊疗 项 目 起付标准（500元）以下自负 医保基金 报销部分 （90%） 超支付限额（16万）自费部分 个人自付比例部分（10%） * 住院报销医保基金支付范围外项目（一） 1、出国及赴港澳台地区期间所发生的医疗（含生育）费用； 2、到本市非定点医疗机构（急诊除外）就诊及零售药店购药的费用； 3、属于他方责任的意外伤害发生的医疗费用； 4、因本人违法犯罪行为造成伤害； 5、因本人故意行为及无证驾驶船舶、航空器发生的医疗费用； 6、因驾驶机动车辆造成的意外伤害发生的医疗费用； 7、因工伤、医疗事故发生的医疗费用； * 住院报销医保基金支付范围外项目（二） 8、非疾病治疗项目（如美容、健美、保健、疗养费用； 9、未列入《药品目录》范围内的药品和未经批准的自制药剂； 10、医保基金只支付60%费用的特殊诊疗项目； 11、违反计划生育政策生育的费用； 12、属于施行计划生育手术发生的医疗费用； 13、计划内怀孕，因非医学需要或自行终止妊娠的费用； 14、实施人工辅助生殖术的费用； 15、按照国家和省、市有关规定不得由医保基金支付的其他费用。 * 住院报销起付标准的规定 按医院等级确定： 一级医院：300元 二级医院：400元 三级医院：500元 一级医院：各社区中心、乡镇医院 二级医院：惠州市第三人民医院原惠州市人民医院） 中国人民解放军第173医院 惠州市第二妇幼保健院 惠州市第四人民医院 惠州市惠康医院 惠东县人民医院门诊部 惠州市口腔医院 三级医院：惠州市第一人民医院 惠州市中医院 惠州市协和医院 惠州华康骨伤医院 惠州市中心人民医院 * 住院报销报销比例 参保人在定点医院发生符合规定的住院医疗费用，按下表支付比例支付 50% 缴费未超6个月 70% 自行转院至 外地定点医院 自行转院至 外地非定点医院 本地定点医院或经批准转外地定点医院 95% 退休职工 50% 90% 在职职工 缴费超6个月 参保人类型 65% 50% 三级医院 1、从参保缴费次月起享受医保待遇 ; 2、未办理转院手续自行到外地住院的，各类支付比例相应分别减少15个百分点 备注 二级医院 一级医院 参保类型 75% 65% 85% 80% 居民医保B档 居民医保A档 * 住院报销终止妊娠或分娩费用报销比例 参保人符合计划生育政策的，终止妊娠或分娩费用按下表支付比例支付 50% 缴费未满12个月 本地医院 100% 缴费满或超12个月 1500元（包干） 外地医院 职工医保 参保类型 65% 75% 100% 居民医保 三级医院 二级医院 一级医院 参保类型 * 住院报销年度最高支付限额 职工医保： 16万元 居民医保A档：10万元 居民医保B档：13万元 * 住院报销超限额报销办法 职工医保： 年度内发生符合规定的住院医疗费用，超最高支付限额的部分，由补充医保基金支付90% 居民医保： 年度内发生符合规定的住院医疗费用，超最高支付限额的，医保基金不再支付 * 医保补助的申请 申请条件： 参保人一个年度内因病住院，个人自付比例部分费用（含住院起付标准，但不含特定门诊费用）累计达到15000元以上的，可申请医保补助 补助标准： 经社保经办机构核准，超出15000元部分，由医保补助基金支付50%，在30个工作日内将医保补助金划入申请人金融账户 。 申请办法： 在第二年的6月30日前，向当地社保经办机构或社保所提交《惠州市社会基本医疗保险补助申请表》（一式两份），申请医保补助的截止时间为第二年的12月31日，逾期不予受理 * 商业保险是社会医保的有力补充（一） 医保基金支付范围之外的项目与普通大众关联较紧密的主要有： 1、一些进口药、特效费需自费：如用于治疗乳腺癌的 “赫赛汀 ”，单