甘露醇规范应用及脑出血的诊疗流程.pptVIP

甘露醇的规范应用 脑出血的诊疗流程 赵继伟 整编于2009.2 ?甘露醇的药理机制和特点及副作用 20%的甘露醇是六碳多元醇，其分子量为163 PH值为5-7 ，为高渗透压性脱水剂，无毒性，作用稳定???? 甘露醇的药理机制和特点 甘露醇在体内主要分布在细胞外液 其中：约有3%在肝脏内转化为糖元 97%经肾小球迅速滤过由肾脏 排出 ???? 甘露醇降低颅内压的原理 1. 造成高渗透压，阻碍肾小管对水的再吸收 2. 扩张肾小动脉，增加肾血流量，产生利尿作用 3. 迅速提高形成了血-脑脊液间的渗透压差，使水 分从脑组织（细胞内外）及脑脊液中移向血循 环，由肾脏排出 4. 减少脑脊液分泌和增加其再吸收，使脑脊液容 量减少  甘露醇的药理机制和特点 在静脉注射后20分钟内起作用 2-3小时降压作用达到高峰 可维持4-6小时 成人一次常用剂量为0.25-0.5g/kg 甘露醇的副作用? ⑴使病灶区脑水肿加重  甘露醇脱水降颅压有赖于BBB的完整性，甘露醇只能移除正常脑组织内的水分，而对病损的脑组织不仅没有脱水作用，而且由于血脑屏障破坏，甘露醇可通过破裂的血管进入病灶区脑组织内，造成病灶内脑水肿形成速度加快，程度加重。对于脑缺血患者，由于缺血区血管的通透性增强，甘露醇分子易由血管内进入缺血区细胞间隙，同时由于甘露醇不能够被代谢，过多的积聚导致逆向渗透，从而使缺血区水肿加重 动物试验证实5次以前有降低脑压，减轻脑水肿作用。5-7次后水肿反而加重 甘露醇的副作用? ⑵颅内再出血加重 甘露醇造成再出血的主要原因为 ? ?①甘露醇使血肿外的脑组织脱水后，可使血肿-脑组织间的压力梯度迅速加大，脑组织支撑力下降，压迫止血作用减弱，从而使早期血肿扩大 ?? ??②另一方面由于甘露醇将脑组织液迅速吸收入血液内发生短时的高血容量，使血压进一步升高，加重活动性脑出血 ③甘露醇可通过破裂的血管进入病灶区脑组织内形成“甘露醇脑”，造成病灶内脑水肿形成速度加快，程度加重 ???? 甘露醇的副作用 （3）临床实践证明 甘露醇能引起低钾 还可诱发或加重心衰，血尿、肾功不全、肾功衰竭等 甘露醇使用建议 不推荐甘露醇用作预防脑水肿，有脑水肿不一定有颅高压 用甘露醇的目的是降低颅高压、脑疝、减轻脑损伤 2007欧洲指南建议:脑出血导致的严重颅高压应以开颅减压为主，甘露醇只作为辅助治疗，为手术减压争取时间 甘露醇使用建议 脑内出血是一个短暂的过程大约为30-40分钟 随着CT和MRI的广泛应用，发现血肿进行性扩大者比例较高。大约有38%的脑出血患者的血肿在发病后24小时内，尤其是在6小时内继续扩大，其扩大范围约为33% 从血管破裂出血开始直至与血肿内压力平衡，最后破口局部形成血栓而止血，此过程约需2～6小时 血肿的扩大与血压增高的程度、凝血功能、出血部位以及血肿形态等因素有关 甘露醇使用建议 脑出血患者无严重颅高压表现，生命体征稳定 1.应于首次CT检查后应采取镇静、利尿、稳定血压等的措施，以降低再出血风险 （近期多项国际研究证实：将收缩压维持在 140-180mmhg是安全的；此范围内血压越低，越有利于止血） 2. 维持患者的生命体征稳定，严密监测颅内压的变化。 24小时后复查CT，继续观察并监测颅内压变化 甘露醇使用建议 有认为在24小时内应用甘露醇是危险的。因为高渗的甘露醇会逸漏至血肿内，血肿内渗透压随之增高，加剧血肿扩大，并可能酿成恶果。但不能一概而论，要密切观察颅内压的动态变化，根据具体情况使用 一旦怀疑有活动性出血，甘露醇的使用应十分谨慎 只要有活动性颅内出血，甘露醇应用就是禁忌 我国药典对甘露醇的说明书上均注明“活动性脑出血禁用” 甘露醇使用建议：要求  ?⑴脑出血发病6小时以内者，无论血肿大小，需立即请脑外科会诊 ?⑵如出血量符合手术指征（如壳核≥30ml、小脑10ml、丘脑10ml、脑室出血并发急性梗阻性脑积水、脑室铸型），无论发病时间长短，需立即脑外科会诊 ?⑶在观察期间，应密切观察病情及颅内压变化，监测内容包括：神志、瞳孔、肌力、血压、呼吸-----发病2小时以内者，每15分钟监测一次 发病2—6小时者，每30分钟一次。发病6－24小时者，每1小时一次。 如发现上述体征较上次有变化者，应立即复查CT，如血肿扩大，应及时请脑外