宜宾县人民医院内科之脑梗死临床治疗路径表.docVIP

宜 宾 县 人 民 医 院内 科 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： PAGE PAGE 2 第 页 适用对象：第一诊断为脑梗死（ICD10：I63.9） 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：8-14天 时间 住院第1天（急诊室到病房） 住院第2天 住院第3天 主 要 诊 疗 工 作 询问病史与体格检查 进行NIHSS评分 筛查是否溶栓治疗 开出辅助检查项目 追访检查结果 阅读CT扫描结果，排除脑出血 做出初步诊断 向患者及其家属告知病情、检查结果及治疗方案 选择以下治疗方案 1、抗凝治疗□（栓塞性梗死首选） 适应症：房颤、有在栓塞危险的心源性疾病、动脉夹层或高度狭窄。 禁忌症：①NIHSS评分15分； ②头颅CT有出血，有大面积缺血性脑梗塞现象； ③APTT、INR、或血小板计数超过正常范围。 2、抗血小板治疗□ 主治医师查房 明确诊断 书写上级医师查房纪录 必要时向患者及家属介绍病情变化及检查结果 复查头颅CT。 神经功能评价 主任医师查房，书写上级医师查房记录 评价神经功能状态 继续防治并发症 康复治疗 □ 病情稳定者康复科评估，并制定康复计划 重 点 医 嘱 长期医嘱： 神经内科疾病护理常规 一级护理 低盐低脂饮食 监测生命体征 □ 1抗血小板治疗□（选1-2种） 阿斯匹林□100mg-300mg,qd 氯吡格雷□75mg-300mg，qd 2抗凝治疗（选1种） 肝素□ 华法林□ 低分子肝素钠（钙）□4000u /ih/q12h 3调脂治疗 阿托伐他汀钙 20-80mg，qd 4脱水剂（颅内高压者选用1-2种） 甘露醇□ 125ml-250ml，ivgtt q6h 甘油果糖□ 250ml，ivgtt q12h 5扩容制剂□ 6活血化瘀药（选1种） 7神经保护剂□（选1种） 临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱、凝血功能、、同型半胱氨酸、感染性疾病筛查 头颅CT 、胸片、心电图、颈动脉超声、TCD、动态血压 根据病情选择：头颅MRI，CTA、MRA 根据病情下达病危通知 长期医嘱： 神经内科疾病护理常规 一级护理 低盐低脂饮食 监测生命体征 基础疾病用药 依据病情下达 阿斯匹林□100mg，qd 氯吡格雷□75m，qd 阿托伐他汀钙□20mg，qd 神经保护剂□依达拉奉30mg bid 神经营养药□ 活血化瘀药□ 临时医嘱： 复查异常化验 复查头CT（必要时） □ 可选头颈部血管影像学检查□ 康复科会诊。 康复治疗： 一对一徒手功能训练*n次，肢体功能训练*n次 胸片、心电图、颈动脉超声、TCD、动态血压 根据病情选择：头颅MRI，CTA、MRA 长期医嘱： 神经内科疾病护理常规 一级护理 低盐低脂饮食 安静卧床 监测生命体征 基础疾病用药 依据病情下达 阿斯匹林□100mg，qd 氯吡格雷□75m，qd 阿托伐他汀钙□20mg，qd 神经保护剂□依达拉奉30mg bid 神经营养药□ 活血化瘀药□ 临时医嘱： 异常化验复查 复查头CT（必要时） 依据病情需要下达 头颅CT 、胸片、心电图、颈动脉超声、TCD、动态血压 根据病情选择：头颅MRI，CTA、MRA 主要护理 工作 入院宣教及护理评估 正确执行医嘱 观察患者病情变化 1评估吞咽功能，防止误吸。 2卧床，床头抬高15-30度。 3协助并鼓励患者在床上大小便。 健康教育： 1讲解有关CT、取血检查注意事项，嘱患者对于穿刺部位应长时间按压，防止出血。 2注意安全护理，床上活动时动作要缓慢，防止磕碰。 3对患者讲解床上大小便的必要性 正确执行医嘱 观察患者病情变化 配合康复治疗，给予患者良好的肢体位置，并进行体位的变换及床上移动的训练，如无病情的加重，可增加活动的次数。 健康教育： 为患者讲解早期康复的重要性，并要求患者做好心理准备，积极配合康复师的训练。 正确执行医嘱 观察患者病情变化 病情变异记录 □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． 护士 签名 医师签名 时间 第4-6天 第8-14天（出院日） 主要 诊疗 工作 各级医生查房 评估辅助检查结果 评价神经功能状态 继续防治并发症 必要时相关科室会诊 康复治疗 再次向患者及家属介绍病出院后注意事项，出院后治疗及家庭保健 患者办理出院手续，出院 重 点 医 嘱 长期医嘱： 神经内科疾病护理常