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肝硬化性心肌病Cirrhotic Cardiomyopathy，CCM 瑞金医院心内科 凌天佑 在无应激刺激时，肝硬化心肌病临床上不易识别 肝硬化患者外周血管扩张，心室后负荷下降，从而“自动治疗”患者，避免了明显充血性心力衰竭的出现。 如果心脏存在明显的应激(运动/药物负荷、手术等）,可能出现明显的心功能不全表现。 肝硬化心肌病的临床特征 观察范畴： 收缩功能 舒张功能 电生理变化 结构和组织学的异常 血清生化改变 收缩功能 肝硬化患者心脏收缩功能受损 肝硬化患者的心脏对多种生理性和药物刺激的收缩反应减弱 研究发现，药物/运动负荷下，患者的左心室舒张末压力显著增加，正常情况下，心脏对舒张充盈增加的反应是每搏输出量的显著增加（等长/异长调节）；但在这些患者中，每搏输出量指数并未增加，甚至下降 。 极量运动时，与正常组相比，心输出量增加↓ 肝硬化患者的室壁顺应性降低 肝硬化心肌病异常的程度与肝脏衰竭的程度相关 与无腹水的患者相比，有腹水的患者收缩反应性低下更为严重 舒张功能 舒张功能不全是肝硬化心肌病另一项突出的特征。 几乎在所有肝硬化患者中都被认为存在一定程度的舒张功能不全。 E/A比率 肝硬化患者下降，反映舒张松弛受损，并由此减少了心室充盈。 假性正常化现象 左心室舒张流入血流减速时间 肝硬化患者的减速时间显著延长 与无腹水患者相比，腹水患者静息及运动时的舒张功能不全更严重； 张力较高的腹水患者舒张功能不全的程度较重 在大量穿刺抽腹水并输入白蛋白后，舒张功能不全可部分改善 电生理改变 心电图QT间期延长 30-60%的肝硬化患者存在QT间期延长，随肝脏疾病的严重度平行加重，并通常在肝移植后改善 电机械不同步 电与机械收缩间的时间间期显著增加 变时性不全 对于正常情况下伴随心率适当增加的刺激，肝硬化患者的心脏心率加快反应减弱 心腔内径及组织学 许多肝硬化患者的心脏有结构或组织学改变，但不是全部 肝硬化患者通常存在左心室肥厚，对于右心室的报道各异 肝硬化患者的心脏组织学改变 包括心内膜下和心肌细胞水肿，斑片状的纤维化，心肌肥大，渗出，细胞核空泡化，以及异常的色素沉着 血清标记物 研究发现肝硬化患者的肌钙蛋白I和许多利钠肽升高，其机制仍不明确，目前大多数证据支持心脏不良应激的假设。 CCM的筛查 临床影响：肝移植 肝移植对心脏的影响：术中、术后 前负荷降低，以及许多其它术中并发症，如大出血，第三间隙液体丢失，或液体替换不足，可进一步降低心脏输出，危害已受损的心脏对应激的反应。 过度的液体替换或血液输入可导致肺水肿，因为超负荷的心室不能对过强的应激做出反应。 56%的移植受体在其术后住院期间，出现X线影像上可见的肺水肿 。 术前心脏储备不足可能与术后心输出低下有关 术前心脏储备低的患者发生心肌抑制、低心指数、以及肝移植后死亡的可能性增加 。 但是，研究发现术前心室功能正常的患者术后也可出现左室心力衰竭 肝移植后CCM患者心脏的变化还未完全为人所知 术后即刻，全身性血管舒张和高动力循环可突然好转。 初始24小时，心率、动脉压、肺动脉楔压，以及全身血管阻力改善 肝移植后中期和长期过程中的心功能变化仍有争论，需要进一步研究以阐明 研究发现肝移植后6-12月内，与CCM相关的心血管变化完全逆转 亦有研究发现肝移植后第一年内，心脏舒张功能恶化 临床影响：经颈静脉肝内门体循环分流 对于肝硬化患者，经颈静脉肝内门体循环分流器(TIPS, transjugular intrahepatic portosystemic shunt)的置入对心脏血液动力学有显著影响。 心律失常、心力衰竭、心肌缺血、以及急性肺水肿等 TIPS后心脏失代偿可能可以解释为门静脉血液突然移入全身静脉中导致前负荷急剧增加。 有研究观察到TIPS置入后28天测得的E/A≤1是多变量分析1年死亡率的唯一独立预测因素（相对风险，8.9；95%CI, 1.9-41.5; p=0.005）。（n=32例） 在这项研究中，E/A≤1的患者中大于50%在TIPS置入后第一年死亡，与之相比，E/A1的患者100%存活。 对于TIPS或其它的主要治疗后的死亡率预测因子应进一步研究 临床影响：肾功能不全 心脏泵功能不全，通过减少肾脏灌注，在肝肾综合征的发病中起到重要促进作用，或至少是主要的允许作用 致病机制 兴奋路径的活动减少: 肝硬化的鼠模型的研究显示心肌细胞β-肾上腺素信号通路的多重缺陷，包括受体密度下降，Gs蛋白水平下降，腺苷酸环化酶及下续cAMP的产生减少 ; 心肌细胞浆膜双层脂质组成的改变，膜流动性下降妨碍了蛋白质受体嵌入膜的功能，如钙通道和β-肾上腺素受体 心脏抑制