口腔修复病历书写.pptVIP

口腔修复的病历书写; 病历是对病史采集、临床检查、诊断和治疗计划等资料的记录和总结，是对疾病检查、诊断、治疗的重要依据，也是医学的宝贵资料。;一、病历书写格式 病历的书写可以是表格的形式，也可以是文字或文字与表格图形相结合的形式。完整的病历应包括下列内容：（一）一般项目 包括姓名、性别、年龄、等。（二）主诉 患者主要症状及持续时间以及就诊的主要目的和要求，应简明扼要。（三）现病史 与主诉有关的疾病发生发展情况，包括自觉症状、治疗经过及疗效 （四）既往史 包括过去健康情况，曾患疾病，治疗情况及生活习惯等。;（五）家族史 与患者疾病有关的家族情况（六）检查 将检查结果记录在病历上。 （七）诊断 根据检查所得的资料，经过综合分析和判断，对疾病作出合乎客观实际的结论，称为诊断。如对疾病不能确诊时，可用初步诊断或印象诊断等名称代之。（八）治疗计划和修复设计 根据病情，结合患者要求，表格及文字等形式表示。（九）治疗过程记录 记录医生向患者告知的内容；记录在修复治疗过程中，每次就诊医生所做的具体工作以及治疗效果、患者的反应、下次预计进行的工作。记载要简明扼要，每次复诊必须写明日期，医师必须签名。;;;临床接诊是医患之间交流、制订并逐步完成治疗方案的过程一、初诊（first visit） 患者首次向接诊医生主诉病症、主观要求，并接受系统的检查及商 定治疗方案。 初诊目标： 制定一项相对全面的、合理的、符合修复学原则的，患者能 够理解并接受的治疗计划或方案。 初诊医生： 接待初诊患者的医生。 指导思想： 树立“以患者为中心”的思想 诊疗过程中做到“三无”，即无痛、无感染、无潜在危害;一、初诊医生的主要任务 1．准确地获得患者的主诉，了解患者对治疗效果的要求和期望。 2．详尽地收集患者相关病史。 3．系统全面地完成专科检查及必要的全身检查。 4．得出初步诊断或在病情明确的情况下得出诊断。 5．对与主诉有关的局部和全身有关的病症提出诊疗方案或转诊建议，在可能的条件下给患者以必要的卫生指导与帮助。 6．围绕上述治疗计划和备选方案的不同特点向患者作详细解释，说明各种治疗方案的治疗程序、可能并发症或意外情况、治疗费用和修复效果，与患者一起确定治疗计划，并明确双方的责任与承诺。 7．规范、详实、全面地书写初诊病历。医生的告知内容要详实明确。对于难度大或容易出现并发症的修复治疗项目，必要时与患者签署知情同意书（informed consent），以减少和避免医疗纠纷的发生。 8．临时处理或紧急情况处理 ;二、复诊(appointment)： 按照患者治疗计划要求完成相关转诊治疗后重新接受修复治疗并 最终完成修复治疗的过程。 复诊的目标：将初诊时确定的最终治疗计划按照医疗规范、医疗质量 要求完成。 复诊的内容：1.确认转诊治疗效果，重新检查评估 2.是否需重新制定治疗计划或方案 3.修复体设计、牙体预备 4.试戴修复体 ;三、复查（follow-up） 当修复治疗完成、患者满意戴上修复体时，并不意味着修复治疗的过程已结束。为了达到持续观察修复体使用效果等目的，一般要求患者定期或不定期来医院进行专业检查、信息反馈、接受健康指导甚至治疗处理等，此过程即为复查。 复查目的或任务： 1. 完善修复过程 2. 及时发现问题及时处理 3. 口腔卫生监督和指导 4. 系统长期评估修复方法的治疗效果 5. 保持医患关系，扩大病源;一、主诉 二、现病史 三、既往史 四、家族史;一、主诉(chief compliant) 定义：是患者就诊的主要原因和迫切要求解决的主要问题。 主要内容：  患者感觉不适，如 疼痛、过敏、肿胀等 功能障碍，如 咀嚼或发音不便 影响社交活动和美观，如 口臭、缺牙、牙折、牙形态异常、 牙变色等;二、现病史(present history) 一般包括主诉疾病开始发病的时间、原因、发展进程和曾经接受过的检查和治疗.;（一）全身系统病史 着重了解与修复有关的各个方面：