咳嗽的诊断和治疗.pptVIP

咳嗽的诊断和治疗 太和医院呼吸科 涂明利 咳嗽，不以为然 ？ 最常见症状 最常见就诊原因 最为复杂问题 ？？？ 复杂的问题 ？？ 咳嗽：“小问题” 大学问 心血管、神经系统、胃肠道、泌尿生殖器、 骨骼肌、呼吸器官的多种并发症 急、慢性咳嗽的定义 急性咳嗽：< 3 周 慢性咳嗽：≥ 8 周 急性咳嗽通常由病毒性上呼吸道感染所致，一般<3周 但感染后咳嗽(post-infective cough)可持续相当长时间 上呼吸道感染所致咳嗽，时间 > 3 周，称为病毒感染后咳嗽（‘‘post-viral cough’’） 3 至 8 周的咳嗽？ “亚急性咳嗽” 仅根据症状持续时间区分有其不合理性 急性咳嗽的处理 咳嗽时间：< 3周 最常见症状 主要原因：病毒性上呼吸道感染 良性经过，自限性 是哮喘、AECOPD 最常见症状 需进一步检查：咯血、明显全身性疾病、怀疑异物吸入、怀疑肺癌 以咳嗽为唯一表现的呼吸系病 肿瘤 感染，如结核 异物吸入 急性过敏性疾病 间质性肺病 慢性咳嗽 慢性咳嗽：> 8 周 成人：10–20% ，女性及肥胖者多见 多为干咳或仅少许痰 明显影响生活质量 明显咳痰，提示原发性肺部疾病 咳嗽反射增强是最主要的机制 慢性咳嗽的诊断思路和分类 有明确病因和/或伴随症状 吸烟或环境污染 慢性支气管炎 支扩 肺部疾病（肺炎、肺癌、肺结核、间质性肺疾病等） 心力衰竭 其他 无明确病因和伴随症状 咳嗽变异型哮喘 鼻后滴流综合征 胃食道反流 嗜酸粒细胞支气管炎 药物性（ACEI所致） 其他(特发性、癔症等) 不明原因的慢性咳嗽：常见病因 咳嗽变异型哮喘 上气道咳嗽综合征（鼻后滴漏综合征） 胃食管反流 嗜酸细胞性支气管炎（EB/NAEB） 变应性咳嗽（Atopic Cough) 感冒后咳嗽(cough post influenza) 或称气道感染后刺激综合征 药物性（ACEI所致）咳嗽 鼻后滴流综合征（Postnasal drip sysdrom, PNDs) 由于鼻、鼻咽及鼻窦病变，其分泌物后流到咽后壁、会厌甚至气管内，从而导致咳嗽 鼻后滴漏综合征（PNDs） 由于鼻咽喉部的疾病引起鼻后和喉咽部有较多分泌物粘附，甚至反流入声门或气管导致咳嗽 涉及多种基础疾病，主要为慢性鼻咽部疾病 无特异的临床症状和体征 诊断标准复杂 名称演变：慢性鼻炎/鼻窦炎、鼻后滴流（漏）综合征（鼻后溢综合征）、上气道咳嗽综合征 临床表现及诊断 发作性或持续性咳嗽，白天咳嗽为主，入睡后较少因咳嗽而醒来 咽喉部滴流感、口咽黏液附着、频繁清喉、咽痒不适 有鼻炎、鼻窦炎﹑慢性咽喉炎等病史 检查发现咽后壁有粘液附着、鹅卵石样观 鼻窦片或鼻窦CT示鼻窦粘膜增厚>6mm或窦腔模糊不清或有液平 经针对性治疗，咳嗽缓解 鼻后滴漏现象 治疗 依据基础疾病而不同 第一代抗组胺剂(如扑尔敏)和减充血剂(如盐酸伪麻黄碱)联用 鼻吸入糖皮质激素和色苷酸钠 过敏性鼻炎首选药物 抗炎性介质：孟鲁司特（顺尔宁） 改善环境、避免变应原刺激：过敏性鼻炎 变应原免疫治疗有效 抗生素：急性细菌性鼻窦炎 感染后（感冒后）咳嗽 感冒症状消失后，咳嗽仍然迁延不愈，可持续至 3 周以上，称之为感冒后咳嗽 亚急性咳嗽常见病因之一 除呼吸道病毒之外，其他呼吸道感染如肺炎支原体、肺炎衣原体等亦可引起咳嗽 有文献统称为感染后咳嗽 感染后咳嗽－诊断 初期有明确上呼吸道感染症状，如流涕、打喷嚏、流泪、咽痛、咳嗽等 急性期症状消退后，咳嗽仍迁延不愈，多为刺激性干咳或咳少量白色粘液痰，时间 3-8 周 X 线胸片检查无异常 肺通气功能正常，气道激发试验阴性 诱导痰细胞学检查正常 除外其他引起咳嗽的病因 感染后咳嗽治疗 常为自限性，能自行缓解 抗菌药物治疗无效 对咳嗽剧烈者可短期应用镇咳药、第 1 代抗组胺药等 雾化吸入溴化异丙托品 对少数症状顽固者，可短期吸入或口服糖皮质激素，如 10～20 mg/d 泼尼松治疗 3～7 d 阿斯美＋酮替酚 抗炎治疗（如顺尔宁） 临床表现及诊断标准 主要表现为刺激性干咳，常较剧烈 咳嗽可因感冒﹑冷空气、灰尘、油烟甚至活动等刺激诱发或加重 尤其是夜间刺激性干咳明显者 支气管激发试验阳性 支气管舒张试验阳性 PEF 日间变异率 >15% 支气管舒张药物、糖皮质激素治疗有效 吸入性糖皮质激素（ICS）联合β2 激动剂 白三烯受体拮抗剂，如孟鲁司特(顺尔宁) 严重顽固性咳嗽或需短期内改善症状者可短期全身使用糖皮质激素 一般不需要抗生素治疗 嗜酸粒细胞性支气管炎（EB） 以嗜酸细胞润浸增加为特征的非哮喘型支气管炎 慢性咳嗽的重要原因之一 1989年由Gibson 首先提出 肺通气功能及 PEFR 正常，AHR 阴性 诱导痰 Eos>3%，激素治疗有效 1