葡萄膜炎的诊断流程和治疗(中山大学中山眼科中心杨培增).pptVIP

葡萄膜炎的诊断流程和治疗 中山大学中山眼科中心 杨 培 增 一、葡萄膜炎正确诊断的重要性 正确诊断是正确治疗的前提 葡萄膜炎必须作出正确诊断 葡萄膜炎病因、类型多达100余种 不同类型治疗方法有很大不同 只做出葡萄膜炎诊断远远不够 错误的诊断导致严重后果 病例 患者女，31岁，2005年4月5日感头痛、视物模糊一天，当地医院检查： 视力 od：0.1, os:0.1 眼压: od:32mmHg,os:28mmHg,角膜轻度水肿，前房浅。 用甘露醇、乙酰唑胺和降眼压滴眼剂，次日右眼压24.5mmHg，角膜轻度水肿，前房浅、瞳孔2mm，圆形。继续药物治疗，2天后眼压正常，检查发现房角为窄2－窄4。UBM检查：睫状体脱离，在当地行Nd：yAG激光周边虹膜切开术，术后视力差 双眼突发眼压升高 在当地医院行抗青光眼手术 又在另一医院行抗青光眼手术 如何进行葡萄膜炎诊断 诊断三步曲 1. 确定炎症的部位 2. 确定炎症的性质 3. 确定病因和类型 确定炎症的部位 炎症部位确定用药途径 前葡萄膜炎：局部治疗 中间葡萄膜炎：局部＋全身治疗 后葡萄膜炎：全身治疗 全葡萄膜炎：局部＋全身治疗 如何确定炎症部位 主要根据临床表现 前葡萄膜炎：前房和前玻璃体内 中间葡萄膜炎：睫状体平坦部、玻璃体 周边视网膜、玻璃体基底部 后葡萄膜炎：脉络膜、视网膜、 视网膜血管、玻璃体 全葡萄膜炎： 虹膜睫状体、玻璃体 脉络膜或视网膜 值得注意的几个问题 前葡萄膜炎：偶尔引起反应性视盘水肿 反应性囊样黄斑水肿 中间葡萄膜炎：常伴有囊样黄斑水肿 视网膜血管渗漏 后葡萄膜炎：炎症“溢”至前房 前房有少量细胞和轻度闪辉 全葡萄膜炎：眼前段和眼后段同样受累 二、确定炎症的性质 炎症性质 急性炎症 — 病程小于3个月，短期治疗 慢性炎症 — 病程大于3个月，长期治疗 肉芽肿性炎症 — 通常治疗时间较长 非肉芽肿性炎症 — 通常治疗时间较短 也有例外：Behcet病 如何确定炎症性质 急性炎症：起病急，症状重 慢性炎症：起病隐匿，症状轻 非肉芽肿性炎症： 睫状充血、尘状KP、前房大量细胞 玻璃体大量细胞、视网膜水肿 肉芽肿性炎症： 羊脂状KP、脉络膜肉芽肿 Bussaca结节 值得注意的几个问题 1. 概念：急性复发性炎症 慢性复发性炎症 2. 急性炎症可转为慢性炎症 3. 非肉芽肿性炎症可转为肉芽肿性炎症 4. 肉芽肿性炎症可以表现为非肉芽肿改变 三、确定病因和类型 病因诊断 — 确定治疗的药物 梅毒性葡萄膜炎 结核性葡萄膜炎 眼弓形体病 …… 类型确定 — 确定治疗的策略 强直性脊椎炎伴发的葡萄膜炎 Behcet病 Fuchs综合征 …… 特发性葡萄膜炎 — 确定治疗的药物 实际上也是一种类型确定 如何确定病因和类型 疾病的临床特征 每一种类型都有其特征 注意临床体征的细节 全身疾病和全身病病史 幼年型慢性关节炎 牛皮癣性关节炎 口腔溃疡 实验室检查和辅助检查 实验室检查 常规实验室检查 白细胞计数分类、血沉、C反应蛋白等 一般实验室检查 抗核抗体、血管紧张素转化酶 结核菌素皮肤试验、性病研究实验室试验 快速血浆反应素试验 特异性试验：有时不特异！ 特异性抗体、抗弓形体抗体、抗HIV抗体 聚合酶链反应试验、眼内活组织检查 细菌、真菌、病毒培养 辅助检查 前房闪辉计数仪检查 活体超声显微镜检查（UBM） 超声波检查 荧光素眼底血管造影检查（FFA） 吲哚菁绿血管造影检查（ICG） 光学相干断层成像术检查（OCT） 非甾体消炎药 局部使用治疗前房炎症 主要治疗手术后和外伤后前房炎症 糖皮质激素 点眼治疗：前房炎症 眼周注射：单侧炎症、不伴全身改变 结膜下注射：眼内炎、角膜上皮对点眼敏感者 后Tenon囊下注射：中间、后葡萄膜炎 玻璃体内注射：顽固性后葡萄膜炎、囊样黄斑水肿 全身应用：中间、后、全葡萄膜炎 尤其是伴有全身性病变者 免疫抑制剂 环磷酰胺：有较强免疫抑制作用 苯丁酸氮芥：作用温和持久 环孢素：有较强的免疫抑制作用 硫唑嘌呤：一般不作首选 麦考酚酸酯：一般不作首选 氨甲喋呤：主要用于伴有关节炎的患者 生物制剂：主要用于顽固性非感染性炎症 …… 免疫抑制剂应用