内政部移民署108年「新住民子女海外培力计画」申请书.docVIP

內政部移民署108年「新住民子女海外培力計畫」申請書 　　　　編號：　 　　　（由主辦單位填寫） 組別：同儕主題組 填寫日期 年 月 日 同儕主題組 新住民子女 同學1 同學2 姓名 學校／服務機關 （縣市） （正式校名） （年級） （科系／班別） （縣市） （正式校名） （年級） （科系／班別） （縣市） （正式校名） （年級） （科系／班別） 出生年月日 身分證統一編號 手機號碼 家用（或市內）電話 E-mail 現住（聯絡）地址 戶籍地址 匯款資料 匯款戶名 匯款行名 代號 匯款帳號 其他資料 新住民子女經歷 新住民 原生國籍 是否為低收入戶、中收入戶或特殊境遇家庭 一、是否曾參加其他公私立機構辦理之跨國交流計畫？ 是，計畫名稱為： ________________ 否。 二、最近一次到過母親或父親的母國時間? 民國_____年_____月　　　去過。 從未回去。 三、未來是否有意願至新南向國家工作? 是 否 請填寫： 國家／省市 (如:越南/河內) 是，並提供佐證文件。 否。 註：未檢附證明文件者不予採計 新住民子女狀況及特殊表現 學生１狀況及特殊表現 學生２狀況及特殊表現 推薦人說明： 推薦人說明： 推薦人說明： 報名原因（請務必親自填寫，簽名處為親筆簽名） 新住民子女： 學生１： 學生２： 本人不曾獲得本計畫補助，簽名： 本人不曾獲得補助且非華僑或無戶籍國民，家長簽名： 簽名： 家長簽名： 簽名： 家長簽名： （單位印信或學校關防，所有組別均需有推薦單位蓋章方符合報名資格） 推薦單位 （學校或合法立案之民間團體） 推薦人姓名 （簽章） 推薦人職稱 單位地址 電 話 傳 真 E-mail ★以上所填資料、推薦資料及簽名均為屬實，若發現與事實不符，申請人願自動放棄入選資格獲繳回補助款，並自行負擔所有損失。 　□同儕主題組　 學生及家長　同意切結書 本計畫為鼓勵新住民子女回到（外）祖父母家進行家庭生活、語言學習與文化交流體驗，並於返臺後分享成果。惟為擴大新住民及其子女之擴大參與，本活動並未以成團方式進行，參與者均須自行投保，以確保不時之需。 本人 為增進個人專業能力與多元文化知能，茲申請自民國 年 月 日起至民國 年 月 日止，參加本計畫前往 （國家）進行學習體驗，期間本人： （ㄧ）願意配合及遵守計畫項目，若因特殊事故導致國外生活體驗無法執行，本人將 　　　立即停止本計畫，並將已領取之各項補助，即刻全數歸還。 （二）願意考量自身安全，注意交通及住宿安全，並承擔個人行為致引發之危險、意　外傷害和危及生命的後果。同時本人親屬或繼承人或相關之第三人將無法對上述之善意個人、單位或團體提出任何告訴或民事求償，絕無異議。 （三）如未能依計畫完成成果分享與報告，則須繳回全部補助。 此致 家長身分證統一編號 家長身分證 統一編號 學員身分證 統一編號 學員姓名 ： ： （簽章） 家長姓名 ： ： （簽章） 家長電話 住址 （家）： （公司）： （手機）： ： 中 華 民 國 年 月 日 內政部移民署 108年「新住民子女海外培力計畫」 計畫書 （封面） 組別： □同儕主題組 編號：　 （由主辦單位填寫） 前往之新住民家長原生國家/地區完整住址 （原文） （中譯文） 預計出發時程 民國____年____月____日至民國____年____月____日，共____日。 團員資料表 新住民子女＋1至2位同學，最多共3名。 編號 與申請者關係 姓名 就讀學校／服務處所 備註 1 本人 2 同學1 3 同學2 （內容大綱、不限頁數） 返回新住民家長國家/地區、每日行程簡介 同儕主題設計（自訂題目） 計畫緣起（動機、參與計畫之目的） 學生自傳（家庭背景、求學生涯、語言學習過程、就業願景） 目標（請敘明具體目標） 同儕學習計畫（計畫內容詳細介紹） 班級分享或社區分享計畫（預計分享時間、地點、對象與主題，至少1 場次） 同儕效益 預期效益（預估自身學習成果及計畫影響性） 其他 備註：甄選委員及業務承辦單位於獲選名單中，另推薦計畫具開創性及影響性之組別配合相關宣傳事宜（如行前說明會分享、成果表演、媒體採訪及影片拍攝等）。 編號 （ （由主辦單位填寫） 學生 成果報告書 (本項為返國後每位學生皆應繳交，報名時僅供參考，請勿填勿繳，計畫書格式錯誤將喪失資格) 　□同儕主題組　 學生姓名： 　　　　　　　主題： 前言（10%） 動機 心情 過程摘要 小結論 主題、重點內容、資料整理（30%） 主題 確定主題理由 主題