病案的管理与护理文件的书写.pptVIP

三、交班内容 7．老、小、难 应报告生活护理情况，如口腔护理、压疮护理及饮食护理等。 8．特：病情突然有变化的病人 应详细报告病情变化情况，采取的治疗和护理措施，需要连续观察和处理的事项。 考点导入 6、书写病室交班报告时应先书写 A、危重病人 B、转入病人 C、手术病人 D、出院病人 E、新入院病人 1 相关护理文件记录的意义和原则是？ 2 口温、肛温、腋温、脉搏的标识是？ 3 长期、临时、备用医嘱如何区分？特殊医嘱的处理注意事项 4 特别护理记录单的书写要求、病室报告书写顺序交班内容 （一）住院 （二）出院 五、病历排列顺序 护理病案 G 会诊记录 H 住院证及门诊病案 I 体温单 A 医嘱单 B 入院病历和记入院病历和记录 C 病史及体格检查 D 病程记录 E 各种检验检查报告单 F 住院病案首页 H 住院 护理记录单 G 会诊记录 H 体温单 I 住院病案首页 A 出院或者死亡记录 B 入院病历和记入院病历和记录 C 病史及体格检查 D 病程记录 E 各种检验检查报告单 F 治疗记录单 H **门诊病历交还病人或家属保管 考点导入 1、下列关于医疗文件的重要性的说法，错误的是 A、提供法律依据 B、临床工作的原始记录 C、提供医学统计的原始资料 D、反应医院的医疗护理质量 E、反应病人的流动情况 考点导入 2、关于医疗文件的书写要求，下列说法错误的是 A、可进行主观判断 B、记录及时准确 C、内容简明扼要 D、医学术语确切 E、记录者签全名 *略讲：标识并绘制 1、 口温：蓝实圈: “” ； 腋温：蓝叉“x”;肛温：蓝空圈“○” 2、脉搏：红实圈 “●” ；心率：红空圈“○” 考点导入 3、护士在体温单上绘制肛温的符号是 A、蓝色 ⊙ B、蓝色 ○ C、红色 ● D、蓝色 X E、蓝色 ● 医嘱单的概念、作用、内容、种类、处理 特别护理记录单的内容、记录方法 病室报告书写要求、顺序、交班内容 第二节 护理相关文件的书写 第二节 护理相关文件的书写 医嘱单——书面、电子 概念： 指医生根据患者病情的需要拟定的治疗计划、检查、护理措施的书面嘱咐 作用： 1、是医护人员共同实施治疗和护理的重要依据； 2、是护士执行医嘱、完成治疗的核查依据。 （一）医嘱的内容 1、日期 2、时间 3、床号 4、姓名 5、护理常规、隔离种类、护理级别 6、饮食、体位 7、药物（名称、剂量、浓度、方法）等 8、各种检查、治疗、术前准备和医生、护士签名等。 怎么样？ 怎么样？ 备用 长期（prn）24h以上，从开写至停止 临时（sos）12h内，必要时使用，一次性 临时 24h以内，短期内执行1次 st--立即执行，15分钟内执行 二、种类 重点重点哟!! 三、处理原则 先急后缓 A 先临时后长期 B 临时医嘱先执行后抄写 C 四、处理的方法 长期医嘱： 医生开单→签名→护士转抄或打印→双人核对并签名→护士执行→签名 临时医嘱： 医生开单→签名→护士执行→填时间并签名 特：需立即执行→应在15分钟内执行；限定→转抄至临时治疗本并写到交班本。 这是常考点哦！ 备用医嘱的处理 长期: 医生写在长期医嘱单上→需要时，护士执行后→在临时医嘱上签名记时（供下一个班参考） 临时： 医生写在临时医嘱上→12h内有效→护士执行后→签名记时 特：过期未执行自动失效→护士在该医嘱后用红笔注明“未用”两字 这是常考点哦！ 医嘱的处理 停止医嘱: 医生→长期医嘱单→写停止日期、时间并签名→护士→各种相关治疗单/卡注销该医嘱→记时并签名。 重整医嘱： 当长期医嘱调整项目较多时，超过3页，以及病人转科、手术、分娩时需重整医嘱。 医嘱的处理 注意事项: 认真、细致、准确、及时、字迹清晰，不得涂改； 医嘱必须经医生签名才有效，一般情况下不执行口头医嘱，特殊（如手术或抢救）可执行，但是护士必须复诵一遍，双方确定无误后方可执行，抢救或手术结束6小时内由医生