感染性心内膜炎临床诊治进展.pptVIP

2009年ESC指南更加强调了超声心动图检查的重要性 谢 谢 ！ 左心自体瓣膜心内膜炎(NVE)的治疗 外科手术治疗适应证 对赘生物大于10mm的患者早期手术治疗，能明显降低患者死亡率和栓塞事件发生 需注意，由于缺乏循证医学证据，目前对感染性心内膜炎的外科手术治疗仍存在争议 对急性感染性心内膜炎患者早期手术治疗仅适用于抗生素治疗效差、又未合并严重手术禁忌证者 2009年ESC指南推荐的NVE手术指征与时机 I B 限期 孤立的巨大赘生物（>15mm） I B 限期 主动脉瓣或二尖瓣心内膜炎伴大赘生物(>10mm)，并有其他征象提示会出现并发症（心力衰竭、持续性感染、脓肿） I B 限期 主动脉瓣或二尖瓣心内膜炎伴大赘生物(>10mm)，经适当抗生素治疗仍发生1次或多次栓塞事件 预防栓塞事件 I B 限期/择期 真菌或多重耐药微生物感染 I B 限期 持续性发热或血培养阳性>7～10d I B 限期 难以控制的局部感染（脓肿、假性动脉瘤、瘘管、赘生物进行性增大） 药物难以控制的感染 I B 择期 NVE致重度主动脉瓣、二尖瓣关闭不全但无心力衰竭 I B 限期 主动脉瓣、二尖瓣心内膜炎伴急性重度返流或瓣口梗阻，持续性心力衰竭或超声心动图发现血流动力学异常征象 I B 急诊 主动脉瓣、二尖瓣心内膜炎形成与心腔、心包腔相通的瘘管，引起难治性肺水肿或心源性休克 I B 急诊 NVE致急性重度主动脉瓣、二尖瓣关闭不全或瓣口梗阻，引起难治性肺水肿或心源性休克 心力衰竭 推荐级别 证据水平 时 机 手术指征 注： 急诊手术：24h内进行； 限期手术：几天内进行； 择期手术：抗生素治疗至少1～2周后 European Heart Journal, 2009, 30:2369–2413 人工瓣膜心内膜炎(PVE)的治疗 临床特殊性： 人工瓣膜心内膜炎住院死亡率高达20％～40％ 赘生物、未控制的感染和瓣周脓肿可能是住院死亡的主要原因，均需要积极处理 外科治疗适应证： 应遵循自体瓣膜心内膜炎外科治疗基本原则 2009年ESC指南推荐的PVE手术指征与时机 European Heart Journal, 2009, 30:2369–2413 C II b 限期 孤立巨大赘生物（>15mm）的PVE C I 限期 大赘生物(>10mm)及伴有并发症(心衰、持续感染、脓肿)的PVE B I 限期 尽管应用合适抗生素治疗仍反复发生栓塞的PVE 预防栓塞 C II a 限期/择期 由葡萄球菌或革兰阴性菌引起的PVE（大部分是早期PVE） B I 限期 持续发热及血培养阳性>7～10d的PVE B I 限期/择期 由真菌或多重耐药微生物引起的PVE B I 限期 局部难以控制的感染(脓肿、假性动脉瘤、进行性增大的赘生物) 未控制的感染 B I 择期 人工瓣膜严重瓣周开裂但无心力衰竭 B I 限期 人工瓣膜功能严重受损以及持续性心力衰竭 B I 急诊 有瘘管连通心腔或心包导致难治性肺水肿或休克 B I 急诊 人工瓣膜功能严重受损（瓣周开裂或瓣口梗阻）导致难治性肺水肿或心源性休克 心力衰竭 证据水平 推荐级别 时机 手术指征 植入器械相关性感染性心内膜炎的治疗 临床特殊性： 金黄色葡萄球菌是心脏器械相关性感染性心内膜炎（CDRIE）主要的致病菌，而革兰阴性杆菌感染非常少见 超声心动图有助于发现电极导线及三尖瓣赘生物，定量评价三尖瓣返流情况，测量赘生物大小，在导线取出后进行随访 修订的Duke诊断标准用于CDRIE诊断时敏感性低 治疗原则： 对大多数CDRIE患者，都需要在取出心脏器械的基础上，给予长程抗生素治疗 2009年ESC指南推荐的CDRIE防治原则 European Heart Journal, 2009, 30:2369–2413 B Ⅰ 建议在心脏器械植入前常规预防性使用抗生素 （4）预防 C Ⅲ 不推荐行临时起搏器植入