胸膜疾病第十一章胸膜疾病及气胸.pptVIP

正常情况下脏层胸膜对胸水循环的作用较小 为了便于临床观察和处理，根据临床表现把自发性气胸分成稳定型和不稳定型，符合下列所有表现者为稳定型，否则为不稳定型：呼吸频率＜24次/分；心率60-120次/分；血压正常；呼吸室内空气时SaO290%；两次呼吸间说话成句。 一、保守治疗 主要适用于稳定型小量气胸，首次发生的症状较轻的闭合性气胸。应严格卧床休息，酌情予镇静、镇痛等药物。由于胸腔内气体分压和肺毛细血管内气体分压存在压力差，每日可自行吸收胸腔内气体容积（胸片的气胸面积）的1.25％-1.8％。高浓度吸氧可加快胸腔内气体的吸收，经鼻导管或面罩吸入1OL/min的氧，可达到比较满意的疗效。保守治疗需密切监测病情改变，尤其在气胸发生后24-48小时内。 治疗---化学性胸膜固定术 为了预防复发，可胸腔内注入硬化剂，产生无菌性胸膜炎症，使脏层和壁层胸膜粘连，从而消灭胸膜腔间隙。 化学性胸膜固定术适应征 要适应于不宜手术或拒绝手术的下列患者： ①持续性或复发性气胸； ②双侧气胸； ③合并肺大疱； ④肺功能不全，不能耐受手术者。 常用硬化剂有多西环素、滑石粉等，用生理盐水6O-100ml稀释后经胸腔导管注入，夹管1-2小时后引流；或经胸腔镜直视下喷洒粉剂。 治疗---手术治疗 经内科治疗无效的气胸可为手术的适应证，主要适应于长期气胸、血气胸、双侧气胸、复发性气胸、张力性气胸引流失败者、胸膜增厚致肺膨胀不全或影像学有多发性肺大疱者。手术治疗成功率高，复发率低。 (一)胸腔镜 (二)开胸手术 治疗---并发症及其处理 （一）脓气胸（二）血气胸（三）纵隔与皮下气肿 胸腔引流术 1.局部浸润麻醉达壁层胸膜后，进针少许，再将行胸膜腔穿刺抽吸确诊。 2.沿肋间作2～3cm的切口，依次切开皮肤及皮下组织（图1）。 3.用2把弯止血钳交替钝性分离胸壁肌层达肋骨上缘，于肋间穿破壁层胸膜进入胸膜腔（图2）。此时可有明显的突破感，同时切口中有液体溢出或气体喷出。 4.立即将引流管顺止血钳置入胸膜腔中（图3）。其侧孔应位于胸内2～3cm（图4）。 5.切口间断缝合1～2针，并结扎固定引流管，以防脱出（图5）。引流管接于水封瓶，各接口处必须严密，避免漏气（图6）。 　 6.也可用套管针穿刺置管。切开皮肤后，右手握套管针，示指固定于距针尖4～5cm处，作为刺入胸内深度的标志，左手固定切口处皮肤（图7）。穿刺针进入胸膜腔时，可有明显的突破感（图8）。 7.退出针芯，置往导管（图9），然后边置管边退出套管针。要防止退出套管针时将引流管同时带出（图10）。 思考题 1.癌性胸腔积液与结核性胸腔积液如何鉴别？ 2.结核性胸膜炎的治疗 3. 气胸临床类型,诊断及治疗 右侧气胸 左侧液气胸 诊断--确定有无胸腔积液 症状+体征可以初步诊断 证实诊断：胸部X线和B超检查 诊断--区别漏出液和渗出液 如果为漏出液，病因主要是静水压增高和低蛋白血症，常见于心衰、肝硬化、肾病综合征等。 如果为渗出液， 需要进一步检查明确病因。 胸穿抽液:首先鉴别 是漏出液还是渗出液 渗出液传统诊断标准 外观 李凡他试验：阳性 细胞数：＞500×109/L 比重： ≥ 1.018 蛋白含量： ＞ 25~30g/L *渗出液诊断（Light标准） 1.胸腔积液/血清蛋白比例：＞ 0.5 2.胸腔积液/血清LDH比例：＞ 0.6 3.胸腔积液LDH水平大于血清正常值高限的2/3 符合以上标准之一即可诊断渗出液 胸腔积液胆固醇浓度＞1.56mmol/L 胸腔积液/血清胆红素比例：＞ 0.6 诊断--寻找胸腔积液的病因 漏出液，病因主要是静水压增高和低蛋白血症，常见于心衰、肝硬化、肾病综合征等。 寻找胸水病因的主要实验室检查 胸水的生化常规： 胸水细胞学检查：反复多次检查 胸水酶学检查：LDH、ADA 胸水病原体检测：涂片、培养 胸水肿瘤标志物检测：CEA、端粒酶 胸水免疫学检查： *几种常见病因所致胸腔积液的特点及治疗 在我国，是胸腔积液最常见病因 多见于青壮年 可伴有结核中毒症状、PPD皮试强阳性 胸膜易粘连，胸水易形成包裹趋势 胸水检查：渗出液、淋巴细胞为主、ADA＞45U/L，胸水培养率低 胸膜活检阳性率：60%~80% 抗结核治疗有效 结核性胸膜炎 治疗- 结核性胸膜炎 一般治疗 抗结核治疗 胸穿抽液:原则是尽快抽尽液体, 避免形成包裹和粘连。 糖皮质激素:大量胸水或毒性症状明显者，在抗痨基础上,强的松20-30mg/d,疗程4~6周 胸腔穿刺注意事项 首次抽液不超过700ml 以后抽液量不超过1000ml/次 过多