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控烟巡查工作记录表
巡查员: 巡查时间: 年 月 日
项 目
序 号
巡 查 内 容
巡 查 情 况
处理意见
1
来访人员及家属是否在服务大厅、接待室、办公室等所有非吸烟区吸烟。
是
否
2
本社区(单位)工作人员在上班时间有否在科室内吸烟。
是
否
3
本社区(单位)工作人员有否接受来访者的敬烟。
是
否
4
各科室禁烟标志是否有缺失损坏。
是
否
5
服务大厅、接待室、办公室等区域室内外有无烟蒂。
是
否
6
控烟工作劝导员是否对吸烟人员有劝阻指导。
是
否
7
本社区(单位)科室人员是否有劝阻来访人员吸烟。
是
否
8
本社区(单位)本月是否开展了控烟健康教育培训。
是
否
其他情
况记录
处理
意见
说明:没有发现问题的在检查情况栏内打“√”,有问题的要准确记录,并及时反馈相关负责人或领导小组。
*******社区 (单位)
控烟劝导记录表
劝导时间
劝导地点
吸烟者
劝导效果
巡查员签名: 劝导员签名:
戒烟劝戒记录表
干预时间
干预工作人员
吸烟者姓名
吸烟者所属 科 室
指导戒烟照片
指导戒烟内容
1、直接戒断法
是
否
选择一个日子,从那天起完全停止吸烟。研究表明这种方法戒断的成功率最高,是戒烟的首选方法。
2、逐渐减量法
是
否
减少每日吸烟量,直至患者完全戒烟。在减量的最后一天(建议第7天),患者“直接戒断”,做到完全停止吸烟。
3、延迟法
是
否
建议每天延迟开始吸烟的时间直至彻底停止吸烟。例如,可以推迟每天的第一支烟2小时:戒烟第一天9点吸第一支烟,第二天1 1点吸第一支烟。使用这种方法,患者必须选择一天彻底停止吸烟(建议第7天)。
记录人
记录时间
戒烟效果评估
评估人员
评估时间
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