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撤机的指征和程序 南京大学医学院附属鼓楼医院 ICU 刘 宁 撤机(weaning)是一个缓慢、逐渐地降低呼吸支持的过程, 20%—30%的患者出现撤机困难，有的患者甚至出现严重的呼吸机依赖,总得来说，用来撤机的时间约占整个机械通气时间的40%，而在某些特殊疾病状态下(如慢阻肺患者)撤机时间可占总通气时间的60%左右。 撤离呼吸机包括两个部分 撤机 拔管 撤离呼吸机与下列因素有关 机械通气的原因 机械通气时间 镇静药物的使用 机械通气过长 呼吸机相关性肺炎 气道损伤、气压伤 大量镇静剂的使用 费用增加 过早拔管 气道保护能力差，误吸 低氧 重新插管的损伤 呼吸肌疲劳及酸中毒 撤机前的准备 成立撤机小组:包括医生、护士、呼吸治疗师等 制定撤机方案 判断能否撤机 撤机的时间、体位等 撤机方法 停止撤机的指征 向患者解释，使其做好精神准备 ++++++++++++++++++++++++++ 撤机的适应症 氧合功能 通气功能 气道保护能力 氧合功能 肺泡弥散功能:肺间质纤维化 通气/血流比例 死腔和分流 通气功能 PCO250mmHg 降低碳化合物的摄入 控制疼痛、激动、发热、震颤等减少肌肉的负担 气道保护能力 意识是否清楚,能否配合治疗 自主排痰能力,气道保护能力 判断是否适合撤机 撤机的预测指标 通气和换气指标功能 呼吸驱动（P0.1）：气道闭合压反映患者中枢驱动的强度 呼吸功（WOB）：容易检测， 浅快呼吸指数（f/VT，RSBI）：一般认为RSBI ＜105时成功撤机的可能性较大，RSBI的敏感性较好，但特异性一般，国内报道为40%左右。 CROP指数=Cdyn×PImx×(PaO2/PAO2)/f)预测撤机能克服单项指标的不足，提高预测准确性。 P0.1 Prospective, clinical investigation Forty COPD patients, considered ready for extubation f 、VT、 f/VT、 P0.1 ，before extubation and 1 h after extubation P0.1 is an early indicator of postextubation hypercapnic respiratory insufficiency f/VT 10 medical patients or =70 years old who had failed weaning , 49 prospectively f/VT ( or =105) and f/VT( or =130) predicting successful weaning , the diagnostic accuracy, sensitivity, Serial measurements of the rapid-shallow-breathing index in medical elderly patients during a period of spontaneous breathing can accurately predict the ability to be successfully weaned from mechanical ventilator support. 撤机前的准备工作 控制疼痛、发热、心律失常和感染； 纠正电解质紊乱和酸碱失衡； 注意镇静剂和肌松剂对呼吸肌功能的影响； 保证足够的营养供应； 做好患者撤机前的精神准备； 彻底清除呼吸道分泌物，吸入支气管扩张剂降低气道阻力，减少呼吸功。　　 撤机方法 自主呼吸撤机法 SIMV或SIMV+PSV法 有创和无创序贯撤机法 自主呼吸撤机法 PSV+PEEP：7cmH2O+3cmH2O CPAP T管法 间断撤机 直接拔管 可能耐受自主呼吸试验的标准 SIMV或SIMV+PSV法 从理论上讲，SIMV能部分替代病人的呼吸功，通过逐渐减少正压机械通气的次数而达到顺利撤机的目的，患者的呼吸中枢并不适应于这种间断减轻呼吸负荷的方法 ，并且按需阀存在应答反应延迟现象 ，SIMV撤机可增加患者呼吸功，不应作为首选方法 。 撤机方法的比较 Spanish study 130 patients who were considered “difficult to wean”，randomized four methods：IMV 、PSV、自主呼吸试验（两小时直接拔管法和间断法） Successful weaning duration once-daily or intermittent trials of spontane