结核性胸膜炎临床路径表单.doc

结核性胸膜炎临床路径表单 适用对象：第一诊断为结核性胸膜炎（ICD-A15.001）.患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 入组日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：21—28天 时间 住院1—3天 主 要 诊 疗 计 划 □询问病史及体格检查 □进行病情初步评估 □完成病历书写 □明确胸腔积液诊断：X钱、B超等检查 □完善常规检查：血常规、尿常规、大便常规、出凝血功能、生化、肝肾功能等 □胸腔穿刺抽液了解胸水性质，有条件者胸膜活检，必要时胸腔穿刺抽液或置管引流 □明确结核相关检查：PPD皮试、结核抗体检测 □根据病情选择其他检查以鉴别其他感染性疾病、肿瘤性疾病、风湿性疾病所致胸腔积液 □根据病情应用药物及对症、支持治疗 重 点 医 嘱 长期医嘱： □按结核性胸膜炎常规护理 □二—三级护理 □普食 □临时医嘱： □X线、胸部B超 □血常规、尿常规、大便常规、出凝血功能、生化、肝肾功能、术前传染病筛查等 □胸腔穿刺 □胸液检查：常规、生化、乳糜试验、ADA、肿瘤标志物常规 □结核抗体检测、PPD皮试 □痰涂片找抗酸杆菌×3 □痰培养分支杆菌 □CRP □血气分析 □血肿瘤标志物 主 要护 理工 作 □入院处理与护理评估 □卫生健康宣教 □评估患者各项资料：生理、心理、环境、社会关系、健康行为等并作好记录 □按医嘱执行各项治疗 □预约检查并及时运送病人检查 □住院治疗过程及出院计划解说 病情变异记 录 □有 □无， 原因： 1、 2、 护士签 名 医师签 名 时间 住院第4天 住院第5—7天 主 要 诊 疗 计 划 □归档和评估各项检查结果 □根据胸水检查结果判断胸水性质 □观察PPD皮试结果 □必要时安排胸腔镜或其他胸膜活检术 □追查胸膜活检病理结果 □观察PPD皮试结果 □明确诊断的制定抗结核方案并开始治疗 □未能明确诊断的试验性抗结核治疗 □定期根据病情决定是否继续胸腔穿刺抽液或胸腔密闭式引流 □置管引流积液者观察置管引流通畅情况 □必要时科内讨论、以及院内会诊 重 点 医 嘱 长期医嘱： □按结核性胸膜炎常规护理 □二—三级护理 □普食 □胸腔闭式引流术后护理 □临时医嘱： 长期医嘱： □按结核性胸膜炎常规护理 □二—三级护理 □普食 □胸腔闭式引流术后护理 □抗结核治疗 □临时医嘱： □胸腔穿刺抽液术（必要时） 主 要护 理工 作 □住院基础护理 □患者检查指导 □协助医生完成胸腔穿刺、胸膜活检、胸腔引流置管等各项检查、治疗并落实检查、治疗前后健康教育 □PPD皮试结果观察以及皮肤护理 □胸腔穿刺术护理工作，解释病情 □饮食作息、用药指导检查与注意事项等 □密切观察药物疗效及不良反应 □胸腔引流置管计量与护理 □服药抗结核药物健康教育 □动态评估患者生理、心理状态并根据评估结果及时改善患者的护理问题 病情变异记 录 □有 □无， 原因： 1、 2 □有 □无， 原因： 1、 2 护士签 名 医师签 名 时间 住院8—13天 住院第14天 主 要 诊 疗 计 划 □观察抗结核药物疗效及不良反应 □根据病情决定是否继续胸腔穿刺抽液 □置管引流积液者观察置管引流通畅情况 □评估基本生命体征 □评估抗结核治疗副反应情况 □出院教育 □填写首页 □出院小结观察 □抗结核药物疗效及不良反应 □出院后随诊及用药健康教育 重 点 医 嘱 长期医嘱： □按结核性胸膜炎常规护理 □二—三级护理 □普食 □胸腔闭式引流术后护理 □抗结核治疗 □临时医嘱： □胸腔穿刺抽液术（必要时） □B超等检查（复查） 出院医嘱： □抗结核治疗，用药指导。疗程及门诊随诊 □定期复查，复查生化、肝肾功能 □必要时门诊复查或专科归口治疗 主 要 护 理 工 作 □胸腔闭式引流护理 □服用抗结核药物健康教育 □胸腔闭式引流拔管后护理 □出院后随诊及用药健康教育 病情变异记 录 □有 □无， 原因： 1、 2 □有 □无， 原因： 1、 2 护士签 名 医师签 名