企业材料目录（企业册）.doc

PAGE \* MERGEFORMAT PAGE \* MERGEFORMAT 1 企业材料目录（企业册） 装订顺序 材料名称 材料要求 格式要求 1 企业册封面 附件1 2 企业基本情况表 附件2 3 法人授权书 附件3 4 疫苗增补申请函 自拟 5 产品一览表 附件4 6 营业执照 复印件 7 生产（经营）许可证 复印件 8 境外疫苗生产企业在我国境内指定一家代理机构的授权委托书 复印件 9 国家和省药监部门质量公告中无抽检不合格记录及无违法违规记录的声明 自拟 10 产品保证供应承诺书 自拟 11 产品配送承诺书 自拟 注：以上材料均使用A4纸张打印并加盖单位鲜章，并按顺序装订成册。 附件1 海南省第二类疫苗增补报名 企业资质材料 （企业册） 企业名称： 附件2 企业基本情况表 企业全称 法定代表人 被授权人 联系电话 传真电话 电子邮箱 通讯地址 附件3 法定代表人授权书 海南省公共资源交易服务中心： 本企业 （企业名称）自愿申请参加此次海南省第二类疫苗增补报名。由本企业法定代表人 授权本企业员工 （被授权人姓名） （身份证号）为本企业被授权人，负责海南省第二类疫苗增补报名的相关事宜，并以本企业名义处理文件递交、账号及密码领取、产品信息确认、价格谈判等有关事务。本企业认可此被授权人签字的文件对本企业具有法律效力。 本授权书自出具之日起至本次报名工作结束有效。 法定代表人签章： 企业联系电话： 出具日期： 被授权人居民身份证（复印件）请按照以下要求粘贴： 请将居民身份证（复印件）剪裁后粘贴于虚线内。（盖企业章） （被授权人身份证复印件）背 （被授权人身份证复印件） 背面 （被授权人身份证复印件） 正面 附件4 产品一览表 企业名称（加盖公章）： 序号 疫苗名称 （通用名） 剂型 规格 包装 国产/进口 生产企业 申报企业 备注 注：疫苗名称（通用名）务必严格按照药品注册批件填写； 产品材料目录（产品册） 装订顺序 材料名称 材料要求 格式要求 1 产品册封面 附件5 2 疫苗生产批件 复印件 3 GMP（GSP）证书 复印件 4 药品检验报告书 复印件 5 进口疫苗进口报关单 复印件 6 企业注册标准文件、产品说明书 注：以上材料均使用A4纸张打印并加盖单位鲜章，并按顺序装订成册；不同品规分别装订成册。 附件5 产品总册数（ ） 第（ ）分册 海南省第二类疫苗增补报名 产品资质材料 （产品册） 生产企业名称: 申报企业名称: 产品名称及规格: