其他医疗机构梅毒基线调查表格 1.docVIP

附表4-2 梅毒综合防治示范区各医疗卫生保健机构开展性病防治情况 示范区： 普宁市 填报单位： 赤岗镇卫生院 机构类型 □1综合医院 □2中西医结合医院 □3妇幼保健机构 □4皮肤性病专科机构 □5社区卫生服务机构 □6乡镇卫生院 □7民营医院 □8私人诊所 □9艾滋病VCT门诊 □10社区药物维持治疗门诊 □11计划生育门诊 □12其它类型机构（注明） 。 开展性病诊疗 □1是 □2否 开展梅毒和淋病病例报告 □1是 □2否 开展梅毒筛查 □1是 □2否 备注：收集2015年数据。本表信息收集是为了解基线情况，不涉及任何考核考评，所以请根据实际情况填写。 填表人 黄根深 填报时间 2016.12.9 审核人 谢雪容 审核时间 2016.12.9 附表5-2 梅毒综合防治示范区医疗卫生保健机构实验检测条件和药物供应情况 示范区： 普宁市 填报单位： 赤岗镇卫生院 机构类型 □1综合医院 □2中西医结合医院 □3妇幼保健机构 □4皮肤性病专科机构 □5社区卫生服务机构 □6乡镇卫生院 □7民营医院 □8私人诊所 □9艾滋病VCT门诊 □10社区药物维持治疗门诊 □11计划生育门诊 □12其它类型机构（注明） 。 调查内容 实验室检测方法/药物 开展情况 梅毒 　 暗视野 □1有 □2无 RPR定性 □1有 □2无 RPR定量 □1有 □2无 TRUST定性 □1有 □2无 TRUST定量 □1有 □2无 TPPA □1有 □2无 TP-ELISA □1有 □2无 CLIA □1有 □2无 TP-RT □1有 □2无 同时开展特异性和非特异性梅毒血清学检测方法 □1有 □2无 梅毒检测仪器设备 水平旋转仪 □1有 □2无 微量震荡仪 □1有 □2无 酶标仪 □1有 □2无 梅毒治疗药物 苄星青霉素 □1有 □2无 普鲁卡因青霉素 □1有 □2无 水剂青霉素 □1有 □2无 头孢曲松 □1有 □2无 备注：收集2015年数据。本表信息收集是为了解基线情况，不涉及任何考核考评，所以请根据实际情况填写。 填表人 黄根深 填报时间 2016.12.9 审核人 谢雪容 审核时间 2016.12.9 附表6-2 医疗卫生保健机构相关科室开展梅毒防治工作情况调查表 示范区： 普宁市 填报单位： 赤岗镇卫生院 机构类型 □1综合医院 □2中西医结合医院 □3妇幼保健机构 □4皮肤性病专科机构 □5社区卫生服务机构 □6乡镇卫生院 □7民营医院 □8私人诊所 □9艾滋病VCT门诊 □10社区药物维持治疗门诊 □11计划生育门诊 □12其它类型机构（注明） 。 工作内容 是否开展 梅毒筛查 □1是 □2否 高危人群外展服务 □1是 □2否 梅毒诊断治疗 □1是 □2否 病例报告 □1是 □2否 梅毒筛查开展科室 皮肤性病科 □1是 □2否 妇产科 □1是 □2否 泌尿科 □1是 □2否 其他（ ） □1是 □2否 梅毒诊疗开展科室 皮肤性病科 □1是 □2否 妇产科 □1是 □2否 泌尿科 □1是 □2否 其他（ ） □1是 □2否 梅毒报病开展科室 皮肤性病科 □1是 □2否 妇产科 □1是 □2否 泌尿科 □1是 □2否 其他（ ） □1是 □2否 备注：收集2015年数据。本表信息收集是为了解基线情况，不涉及任何考核考评，所以请根据实际情况填写。 填表人 方琳 填报时间 2016.12.10 审核人 黄根深 审核时间 2016.12.10 附表7 2015年举办性病相关培训一览表 示范区： 普宁