事故调查与根源分析.ppt

go to View... Header/Footer to change this text Incident InvestigationRoot Cause Analysis事故根源调查分析 Synonyms Definitions 术语和定义 事故 一般事故 受伤 损失 险情 损失起因与事故调查模式Loss Control and Incident Investigation 分析技巧 分析技巧 如何确定关键因素 Critical factors 负面的事件的或意料之外的条件，影响事故的发展 如果拿掉可消除或减小事故损失程度 是时间事件中的一个环节 Negative If reduced, can eliminate or reduce severity One BB in the timeline 分析技巧 事故分析的基本步骤 国家的事故分类与责任追究 国家的事故分类与责任追究 国家行政责任追究规定 天津分公司的事故管理与要求 天津分公司的事故管理与要求 天津分公司的事故管理与要求 天津分公司的事故管理与要求 根据图示大致说明事故调查的总体过程与步骤 事故调查核心步骤： 第1步：成立调查小组：包括任命相关的技术专家、经验丰富的事故调查成员、任命有足够资历的调查组长，事故调查小组成员数量根据事故的复杂程度而定。通常，会邀请相关方面的专业人员或专家，每人负责一个方面，针对专业问题提出他们的专家意见。通常调查小组至少应包含下列人员： 组 长：由熟悉该项作业类事故的管理层代表或外部相关人员担任。 成员1：事故根源分析专业人员。 成员2：了解该项作业的专业技术人员1~2人。 成员3：其他特殊专业人员和事故调查根源分析的培养对象等。 第2步：制定调查计划：确定事故调查的目的、要求、事故调查的范围、事故所涉及的相关文件，如作业程序、标准、安全规定等，以及所需要的其他相关资料；如果事故涉及到人员伤亡、赔偿等问题时，还可能需要寻求法律部门的协助。 第3步：组织开展事故调查，进行根源分析：实施事故调查，包括收集证据、与相关人员面谈、进行初步的4步骤根源分析（图15-6）。根据报告时限的要求，有时，可能要求发布中期（或阶段）调查报告。在事故调查的过程中，如果发现了新问题时，则可能还需要邀请其他相关的技术人员参与调查。 第4步：发布最终报告。最终报告要依据深层次的技术分析来描述事故原因，并提出长短期整改建议。一般要求事故调查的最终报告应在事故发生后30天内完成并发布。一旦调查报告完成，公司管理层应审查事故调查的结论和所建议的整改措施。 There are several pitfalls that should be avoided when seeking the root or system cause(s) of an incident: Personal factors alone do not cause incidents. If a person’s attitude or behaviour appears to cause an incident, some failure in the safety system made it possible for the attitude or behaviour to override the system. The objective is not to find fault or place blame. The system causes are being sought so that faults in the safety systems can be corrected. Do not blame specific individuals as the only root cause. Problems do not come so much from the way people work but from the way they are managed. If people are not working safely, the systems are failing to control the safe actions of workers. It is the supervisor’s responsibility to make sure employees work safely. 编制事件和状态记录卡 将每个事件的时间、日期、地点和信息来源记录在独立的卡片上，此卡也称作证据收集卡。根据时间先后，将证据收集卡排列成图。对事件、条件和状态的描述应尽量简介，只作事实的陈述。一般来说，事件卡、状态卡、和事故卡的基本形式