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中山市安全生产业务学习申请表 请在对应的选项前 请在对应的选项前“□”打上“√” 报考类别： □危险化学品 ∣ □ 烟花爆竹 序号： □ 新考证 ∣ □ 继续教育 申请单位类型： □ 生产单位 ∣ □ 经营单位 学习时间： 申请资格类别： □ 主要负责人∣ □安全生产管理人员 姓名 性别 请贴相片 （白底小一寸） 请贴相片 （白底小一寸） 出生年月 籍贯 证件号码 学历 专业技术职称 单位类型 从事本行业时间 单位全称 纳税人识别号（开发票用） 通讯地址 邮编 电话 传真 手机号码（考试通知用的） 发证机关 新考学员不用填写 原证书编号（证明编号） 新考学员不用填写 发证日期 新考学员不用填写 身份证 复印件 身份证复印件正面 诚信承诺 本人自愿参加本次学习，并承诺以上所提供报名相关资料（含复印件）真实可靠。如因资料不实导致的一切后果，由本人承担。