剖宫产瘢痕妊娠诊断与治疗共识.docVIP

剖宫产瘢痕妊娠诊断与治疗共识 中华医学会计划生育学分会剖宮产瘢痕妊娠（CSP)是指孕卵种植于剖宫产后子宮瘢痕处的妊娠，是一种特殊的异位妊娠。近10余年，随着剖宫产率的逐年增加，CSP发病呈上升趋势。若CSP患者未能得到及早诊断和恰当处理，可能发生严重出血，甚至可能切除子宫，严重者危及生命，给妇女造成严重的健康损害。 如果CSP继续妊娠至中晚期，则发生胎盘植人、腹腔妊娠、子宫破裂及出血的风险大大增加，因此为了更好的诊治CSP,降低其对妇女生殖健康的危害，中华医学会计划生育学分会参考国内外相关文献，制定了《剖官产瘢痕妊娠诊断与治疗共识》，建议各级医疗和计划生育技术服务机构参照执行，并在实践中不断积累经验，逐步完善。 1CSP临床分型CSP有两种不同形式，一种是胚囊种植在前次剖宫产切口的瘢痕处，但整体朝向宫腔生长,有继续妊娠的可能，但常常至中、晚期发生胎盘植入及严重出血等并发症。另一种是胚囊完全种植在瘢痕缺损处并朝向膀胱及腹腔生长，孕早期即发生出血甚至子宫破裂，危险性极大。 2CSP的病理过程1.胚胎早期停止发育，胚囊剥离：（1)子宫出血：胚囊剥离可引起子宫出血,因着床处肌层薄弱且为瘢痕组织，肌壁收缩不良，断裂的血管不易闭合，出血淋漓或持续，时多时少，或突然大量出血，甚至迅猛如泉涌，导致血压下降、休克。（2)出血局部淤积:出血与停止发育的胚囊混合形成包块，包块随出血增加而增大，最终导致子宫破裂，腹腔内出血。(3)出血流入宫腔：出血向宫腔扩展可导致宫腔积血，容易误诊为胚胎停育、难兔流产、不全流产及葡萄胎等(4)出血淤积颈管：出血末及时流出而淤积在宫颈管内，宫颈膨大，可误诊为宫颈妊娠、难免流产等。2.胚胎继续发育：（1)早期子宫破裂:孕卵在瘢痕裂隙深处着床发育，由于囊腔扩张,突破菲薄的肌层，甚至浆膜层，导致子宫破裂及腹腔内出血。（2)中、晚期出血：若胚囊继续发育并向峡部及宫腔生长，将会发生胎盘前置、胎盘植入及一系列与之相关的妊娠中晚期和分娩期并发症，如晚期流产、子宫破裂、分娩后胎盘不剥离或剥离而大出血等。 3CSP的诊断要点剖官产瘢痕妊娠的临床表现因胚囊种植深浅、胚胎发育情况而不同，无明显特异性。超声检査是主要诊断依据。 1.病史:有剖宫产史，发病时间与剖宫产术后年限及患者年龄无关。 2.症状:（1)早孕反应：与宫内妊娠早孕反应相同。（2)阴道出血:约一半患者以阴道出血就诊,阴道出血表现为以下几种不同形式:①停经后阴道出血淋漓不断，出血量不多或似月经样，或突然增多，也可能一开始即为突然大量出血，伴大血块，血压下降，甚至休克。②人工流产术中或术后:表现为手术中大量出血不止，涌泉状甚至难以控制，短时间内出现血压下降甚至休克。也可表现为术后出血持续不断或突然增加。③药物流产后：用药后常无明显组织排出或仅有少量膜样组织排出。药流后阴道出血持续不净或突然增加，行清宫手术时发生大出血。(3)伴随症状：大多数患者无腹痛，少数为轻微腹痛。如短时间出血较多，可出现失血性休克症状。3.体征：大多数无特殊体征，个别病例妇科检查时发现子宫峡部膨大。 4.影像学及实验室检査：（1)B超显像:B超检查是确诊CSP的简便、可靠的手段，经阴道超声更利于观察胚囊大小，与剖官产瘢痕的位置关系以及胚囊与膀胱间的基层厚度;经腹部超声利于了解胚囊或团块与膀胱的关系，测量局部肌层的厚度以指导治疗；两种超声联合检査可以更全面了解病情。超声显像特点主要有以下几方面:①子宫腔与颈管内未见胚囊，可见内膜线。②子宫峡部前壁瘢痕处见胚囊附着或不均质团块。③瘢痕处肌层连续性中断，肌层变薄，与膀胱间隔变窄。④彩色多普勒血流像（CDFI)显示胚囊或不均质团块周围可见高速低阻血流信号，阻力指数（RI)—般（2)血β-人绒毛膜促性腺激素(hCG)测定：临床上血β-hCG测定有助于妊娠的诊断，但无助于CSP的诊断，主要用于指导治疗方法的选择和监测治疗效果。（3)其他检查;如：三维超声、MRI与腹腔镜，一般不作为常规检査方法，仅在特殊疑难病例，诊断困难时应用。 4CSP的鉴别诊断1.宫峡部妊娠:泛指所有孕卵着床于子宫峡部包括侧壁或后壁的妊娠，因此可以没有剖宫产史。胚囊向宫腔生长，峡部肌层连续性多无中断，子宫形态基本正常。2.宫颈妊娠:临床表现与CSP相似，易混淆，主要依靠B超检杳鉴别。宫颈妊娠时，宫颈均匀性膨大使整个子宫呈上小下大的胡芦状，病变局限于宫颈，不超过内口，宫颈内口闭合，峡部无膨大。宫颈管内可见胚囊样回声，较少见胚芽、胎心，胚胎多停止发育。有出血者可为不均质中、低冋声团。宫腔内膜线清晰而无胚囊。子宫峡部肌层连续、结构正常。早期妊娠鉴别诊断较容易，随着妊娠月份的增大，宫颈妊娠、CSP或种植在子宫下段的峡部妊娠之间的鉴别诊断有一定困难。 3.宫腔内妊娠的难免流产：难免流产时阴道出血常伴有阵