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脊柱结核规范化治疗进展 都匀市人民医院外科 秦 文 2011年1月 脊柱结核是一种古老的疾病，5000 年前古埃及的木乃伊中就发现有脊柱结核；公元前450 年，Hippocrates 已对肺结核、脊柱结核进行了零星的描述；1779 年，英国外科医师Percival Pott 首先完整描述脊柱结核引起的后凸畸形和截瘫，因此脊柱结核又称Pott 病。脊柱结核约占骨、关节结核的48%，最常见的继发于肺结核的骨关节结核，好发于儿童及青少年，是引起后凸畸形、截瘫的常见原因，致残率高，治疗难度大。 近年来，由于人口的增长和流动性增加、耐药结核比例升高、HIV 的传播流行，全球结核疫情呈恶化趋势，结核病发病率已明显上升。中国是结核高疫情国家，结核病人数仅次于印度，80%患者在农村。2010 年第五次全国结核病流行病学抽样调查结果尚未公布，根据第四次流行病学调查，重庆的结核发病率在西部地区乃至全国居较高水平，是京津沪之和的10 余倍。 脊柱结核治疗方案也一直在发展、更新，抗结核药物治疗同样是脊柱结核治疗的基石，有效的药物治疗是杀灭结核杆菌、治愈脊柱结核的根本措施。 脊柱结核治疗原则为：营养支持是基础、药物 治疗是根本措施、手术是辅助手段 。 药物治疗历程 20 世纪40 年代以前，结核病的治疗主要还是以营养治疗为主。 40 年代以后，结核化疗时代到来。 1944 年发现链霉素，为结核病的化疗奠定了基础； 1946 年发现对氨基水杨酸钠，开始药物联合使用； 1952 年发现异烟肼，高效、低毒和价廉，在结核病治疗中得到广泛应用； 1964 年证明间歇疗法方案能获得与每日方案相同的疗效； 1965 年利福平的成功应用, 使结核病治疗发生了更大的飞跃； 1972 年短程化疗方案问世。 化 疗 方 案 早期、联合、足量、规律、全程”的原则依然适用于指导脊柱结核的治疗。鉴于脊柱结核病理的特殊性，标准化疗方案仍为全球骨科医师广泛接受的方案，疗程长，但疗效确切，不会显著增加患者医疗负担，关键在于加强患者健康教育，实行全面监督化学治疗（DOTS）。 标准化疗方案（WHO）：异烟肼,利福平,吡嗪酰胺,乙胺丁醇/链霉素，链霉素或乙胺丁醇强化3月，异烟肼、利福平、吡嗪酰胺继续9-15 月，总疗程12～18 个月。疗效好，疗程长，用药不易坚持。 短程化疗方案：疗程9 个月， 连续组：（4SHRE/5HRE）， 间歇组：（4SHRE/5H3R3E3），一般用于初治脊柱结核，在印度等南亚国家采用较多。 超短程化疗方案：化疗方案2SHRZ/2.5H2R2Z2，疗程4.5 个月。近期效果好，远期复发率高达15% 。 结 核 耐 药 由于人口数量及流动性的增加、耐多药结核（MDR-TB）甚至广泛耐药结核（XDR-TB）的蔓延，结核病（TB）再次对国际公共卫生构成严重威胁。1993 年4 月，WHO 宣布“全球结核病处于紧急状态”。2007 年全球新发结核病例约927 万，新发MDR-TB 约50 万；我国新发结核病例130 万，新发MDR-TB 病例11.2 万，在22 个结核高负担国家中仅次于印度，位列第二。2007－2008 年全国结核病耐药基线调查显示：我国肺结核病人中耐多药率为8.32%，广泛耐药率为0.68%，严重危害社会公共卫生安全。肺结核耐药问题控制不当将进一步导致脊柱结核原发耐药。 国内脊柱结核患者多在综合医院诊治，药物治疗上多采用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素的经验性治疗方案，甚至有重手术、轻化疗的情况。由于医疗工作者认识不足、患者教育监督不到位，脊柱结核化疗方案不合理，如药物种类和剂量不足、不规律用药、疗程不足等问题较常见，很容易导致脊柱结核继发耐药。 脊柱结核虽然占结核病比例小，脊柱结核耐药将越来越常见。显然，“一刀切”的经验性抗结核药物治疗策略无法满足脊柱结核的治疗需要，导致无效化疗、增加治疗费用、增加毒副作用，而临床中因耐药导致初治失败和复发的脊柱结核患者也明显呈增多趋势。因此，快速准确的结核杆菌耐药检测是指导临床开展个体化药物治疗、控制结核病流行的重要保证。对复治患者尤其是用药时间较长、用药不合理者，必须进行结核分枝杆菌培养和药物敏感试验 。 脊柱结核耐药的初治患者应常规进行结核分枝杆菌培养和药物敏感试验，以指导个体化抗结核药物化疗方案的制定。对于耐药结核患者，及时发现和尽早开始有效治疗是取得成功治疗的关键。在制定耐药结核治疗方案时，最好根据药敏试验的结果个体化进行。结核耐药检测基因芯片的已经开始了