中医体质辨识表及对应症状.doc

. .. 个人基本信息 尊敬的客户： 感谢您进行中医体质辨识！为了对您的健康状况进行准确的辨识及评估，请您认真阅读下列提示： 请真实、准确地填写本表格。 请用黑色或蓝色签字笔填写，或在□内打“√”。 我们将对您的个人资料严格保密。 基本情况 姓 名： 性别：□男 □女 年 龄： 血压： / mmHg 身 高： 体重： 体重指数： 联系电话： 日常饮酒量：□不饮酒 □少量 □中量 □大量 是否每天吸烟＞1支：□是□否 连续吸烟≥1年：□是□否 职业类型：□脑力劳动为主□体力劳动为主□其他（无职业者、退休） 平均每天睡眠时间：□7小时以下□7-8小时□8小时以上 平均每天户外运动时间：□0.5小时以下□0.5-1小时□1小时以上 家族病史 □高血压 □脑卒中 □肿瘤 □冠心病 □精神病 □胃和十二指肠溃疡 □肥胖症 □骨质疏松症 □遗传性、先天性疾病 □糖尿病 □支气管哮喘 □慢性阻塞性肺疾病 □肝脏疾病(脂肪肝、乙型肝炎、肝硬化等) □结核 □高脂血症 □过敏性疾病 □痛风 □癫痫 □其他:_____________________________________ 个人病史 □高血压 □脑卒中 □肿瘤 □冠心病 □精神病 □胃和十二指肠溃疡 □肥胖症 □骨质疏松症 □遗传性、先天性疾病 □糖尿病 □支气管哮喘 □慢性阻塞性肺疾病 □肝脏疾病(脂肪肝、乙型肝炎、肝硬化等) □结核 □高脂血症 □过敏性疾病 □痛风 □癫痫 □其他:_____________________________________ 药物过敏史 □青霉素 □磺胺 □链霉素 □其他:________________ 中医体质分类与判定表 平和型体质（A）原始分 转化分=（原始分/32）×100 根据近一年的体验和感，觉回答一下问题 没有或 根本不 很少或 有一点 有时或 有 些 经常或 相 当 总是或 非 常 您精力充沛吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 您容易疲乏吗﹡ 5 □ 4 □ 3 □ 2 □ 1 □ 您说话的声音柔弱无力吗﹡ 5 □ 4 □ 3 □ 2 □ 1 □ 您感觉到闷闷不乐吗情绪低沉吗﹡ 5 □ 4 □ 3 □ 2 □ 1 □ 您比一般人受不了寒凉（冬天冷和夏天空调）吗 5 □ 4 □ 3 □ 2 □ 1 □ 您能很快适应自然环境和社会环境的变化吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 您容易失眠（没有很好的失眠质量）吗﹡ 5 □ 4 □ 3 □ 2 □ 1 □ 您容易忘事（健忘）吗﹡ 5 □ 4 □ 3 □ 2 □ 1 □ 判定的结果 是□ 基本是□ 否□ 气虚型体质（B）原始分 转化分=（原始分/32）×100 根据近一年的体验和感，觉回答一下问题 没有或 根本不 很少或 有一点 有时或 有 些 经常或 相 当 总是或 非 常 您容易气短（呼吸短促，接不上气）吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 您容易疲乏吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 您容易心慌吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 您容易头晕或站起来眩晕吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 您比一般人容易患感冒吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 您喜欢安静，懒得说话吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 您的说话声音低若无力吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 您的活动量稍大就容易出虚汗吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 判定的结果 是□ 基本是□ 否□ 阳虚型体质（C）原始分 转化分=（原始分/28）×100 根据近一年的体验和感，觉回答一下问题 没有或 根本不 很少或 有一点